45세 남성이 2주 전부터 시작된 전신 권태감과 미열로 내원하였다. 환자는 6개월 전부터 결핵약(이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드)을 복용 중이다. 활력징후는 혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 체온 37.5℃이다. 신체검진에서 특별한 이상은 없으나 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?

결핵약, 특히 이소니아지드와 리팜피신은 약물유발 간손상의 흔한 원인이다. 바이러스성 간염 표지자가 모두 음성이고 음주력이 없으며, ALT와 AST가 현저히 상승한 간세포손상형 패턴을 보여 약물유발 간손상에 합당하다. 자가면역 간염은 감마글로불린 상승 등이 동반되며, 이 증례에서는 약물 복용력이 가장 중요한 단서이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 6개월 전부터 결핵약(이소니아지드(Isoniazid, INH), 리팜피신(Rifampicin), 에탐부톨, 피라진아마이드)을 복용 중이며, 2주 전부터 시작된 전신 권태감과 미열을 호소하고 있습니다. 검사 결과에서 아스파르트산아미노기전달효소(AST) 320 IU/L, 알라닌아미노기전달효소(ALT) 380 IU/L로 현저히 상승한 간세포 손상형 패턴(ALT/AST 상승이 주, ALP는 정상)을 보입니다. 바이러스성 간염 표지자(HBs항원, 항HCV, A형간염바이러스 IgM)가 모두 음성이므로, 가장 가능성 있는 진단은 약물유발 간손상(Drug-Induced Liver Injury, DILI)입니다. 핵심! 1차 항결핵제 중 이소니아지드(INH)와 리팜피신(Rifampicin)은 약물유발 간손상의 매우 흔한 원인입니다. 특히 INH는 대사 과정에서 독성 대사산물인 하이드라진(Hydrazine)을 생성하여 간세포 괴사를 유발할 수 있고, 리팜피신은 간효소를 유도하여 INH의 독성 대사체 생성을 증가시켜 병용 시 간독성 위험이 높아집니다. AST/ALT가 정상 상한치의 3~5배 이상 상승하고 증상이 동반된 경우 약물 중단을 고려해야 합니다. 감별 포인트! ②번 자가면역 간염(Autoimmune hepatitis)은 감마글로불린(IgG) 상승, 항핵항체(ANA)나 항평활근항체 양성 등의 자가면역 표지자가 동반되며, 이 증례에서는 뚜렷한 약물 복용력이 가장 중요한 단서입니다. ③번 급성 B형간염은 HBsAg 양성 및 항HBc IgM 양성이어야 하며, 잠복기(1~4개월)를 고려해야 합니다. HBs항원 음성이므로 배제됩니다. ④번 알코올성 간염(Alcoholic hepatitis)은 보통 AST/ALT 비율이 2:1 이상(AST > ALT)인 특징적 패턴과 함께 음주력을 확인해야 하는데, 이 환자는 음주력 언급이 없고 AST < ALT로 패턴이 맞지 않습니다. ⑤번 급성 A형간염은 항-HAV IgM 양성이어야 하며, 잠복기(2~6주) 내 오염된 음식 섭취력이 흔합니다. IgM 음성이므로 배제됩니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 병력 청취	약물 복용력(항결핵제, 한약, 건강기능식품 포함), 음주력 확인
2. 간기능 검사	ALT, AST, ALP, 총빌리루빈, 프로트롬빈시간(PT) 확인 → 간세포손상형(ALT/AST↑) vs 담즙정체형(ALP↑) 감별
3. 바이러스 간염 배제	HBsAg, 항HCV, 항HAV IgM 등 혈청 검사
4. 약물유발 간손상 진단	원인 약물 중단 후 간기능 호전 여부 관찰 (RUCAM 척도 활용 가능)

감별 진단 table

질환	핵심 소견	AST/ALT 패턴
약물유발 간손상	약물 복용력, 바이러스 표지자 음성	간세포손상형 (ALT>AST) 또는 담즙정체형
급성 바이러스 간염	바이러스 특이 IgM 양성, 잠복기 일치	간세포손상형 (ALT>AST)
알코올성 간염	음주력, AST/ALT >2, GGT 상승	AST > ALT
자가면역 간염	고감마글로불린혈증, 자가항체 양성	간세포손상형

약물 포인트 - 이소니아지드(INH): CYP2E1에 의해 대사되어 하이드라진 생성 → 간세포 괴사. 느린 아세틸화 유전형(Slow acetylator)에서 위험 증가. - 리팜피신(Rifampicin): CYP450 효소 유도 → INH의 독성 대사체 생성 촉진. - 피라진아마이드(Pyrazinamide): 용량 의존적 간독성. - 항결핵제 복용 중에는 정기적으로 간기능 검사(최소 월 1회)를 시행해야 하며, AST/ALT가 정상 상한의 3배 이상이거나 증상 동반 시 약제 중단 및 전문의 상담이 필요합니다. KMLE 족보 암기법 "결핵약 간손상, INH가 주범!" - INH → Injury (간손상) - 항결핵제 4제 중 간독성 가장 큰 두 약물: INH + RIF → "INR(Injury Not Reversible, 가역적이지 않은 손상일 수도 있으니 주의!)" - 간기능 검사 추적: 매달 ALT 체크 최신 가이드라인 변화 과거에는 무증상 경도 ALT 상승에서도 바로 약제를 중단하는 경우가 있었으나, 최근 가이드라인에서는 ALT가 정상 상한의 3~5배 미만이고 증상이 없으며 빌리루빈이 정상인 경우 주의 깊은 관찰 하에 치료 지속을 고려할 수 있습니다. 단, 황달(빌리루빈 상승)이나 응고병증(PT 연장)이 동반되면 즉시 중단해야 합니다. 이 환자는 빌리루빈이 약간 상승(1.8 mg/dL)했고 미열 및 권태감 증상이 있어 약물유발 간손상 가능성이 높습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 45세 남성이 2주 전부터 시작된 전신 권태감과 미열을 주소로 내원하였습니다. 6개월 전부터 폐결핵 진단 하에 표준 1차 항결핵제(이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아마이드)를 복용 중입니다. 음주력은 없으며, 최근 다른 약물이나 건강기능식품 복용은 부인합니다. 신체검진에서 공막 황달은 관찰되지 않으며, 복부는 부드럽고 간비종대는 없습니다. 활력징후는 안정적입니다(혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 체온 37.5℃). 검사 결과: AST 320 IU/L, ALT 380 IU/L, ALP 140 IU/L, 총빌리루빈 1.8 mg/dL, 알부민 4.0 g/dL, PT 13.5초(참고치 11.0~14.0). 바이러스 간염 패널 모두 음성. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 가장 먼저 확인할 것: 상세한 약물 복용력(처방약, 비처방약, 한약, 건강기능식품 포함)과 복용 시점, 음주력입니다. 간손상의 원인 중 약물이 40% 이상을 차지합니다. 2. 간손상 패턴 분석: R값 = (ALT/ALT 정상상한) / (ALP/ALP 정상상한) 으로 평가합니다. 이 환자는 ALT가 ALP보다 현저히 상승하여 간세포손상형(R값 ≥5)에 해당합니다. 3. 혈청학적 검사: 바이러스성 간염(A, B, C), 자가면역 간염(ANA, anti-SMA, IgG), 윌슨병(세룰로플라스민), 알파1-항트립신 결핍증 등 다른 원인을 배제합니다. 4. 영상 검사: 복부 초음파로 담관 폐쇄, 간실질 병변, 혈관 이상 등을 배제할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan) - 원인 약제 즉시 중단: INH, RIF, PZA 중 가능성이 높은 약제를 중단합니다. 특히 INH가 가장 의심됩니다. - 대체 항결핵 요법 구성(예: RIF + EMB + 퀴놀론 계열)을 위해 결핵 전문의와 상의합니다. - 간기능 보호를 위한 보조 치료: 증상 완화를 위한 대증 치료(충분한 휴식, 고탄수화물 식이, 필요 시 항구토제). N-아세틸시스테인(NAC)은 아세트아미노펜 중독에 주로 사용되며, 항결핵제 간손상에서 루틴 사용은 근거가 부족합니다. - 경과 관찰: 약제 중단 후 간기능이 호전되기까지 수 주가 소요될 수 있으며, ALT/빌리루빈/PT를 정기적으로 추적 관찰합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) - 절대 금지: 간기능이 회복되기 전에 동일 약제로의 무분별한 재투여(Rechallenge)는 전격성 간염(Fulminant hepatitis)을 유발할 수 있어 금기입니다. - 응급 상황 징후: 황달이 급격히 진행하거나(빌리루빈 >10 mg/dL), 의식 변화(간성 뇌증), 출혈 경향(PT >20초 또는 INR >1.5)이 나타나면 전격성 간부전으로의 진행을 의심하고 즉시 상급 병원으로 전원해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 답이 두 개 같아 보이지만, '가장 가능성 있는' 진단을 고르라고 할 때는 약물 복용력이라는 역학적 단서가 가장 결정적이에요. AST/ALT가 300 이상으로 높고, 바이러스 표지자가 모두 음성이며, 약물 복용 중이라면 무조건 약물유발 간손상을 먼저 떠올려야 합니다. 혹시라도 PT가 연장되어 있으면 중증 간손상의 신호이니 더 적극적으로 대처해야 한다는 점, 잊지 마세요!"