48세 여성이 건강검진에서 간수치 이상을 발견하고 내원하였다. 환자는 무증상이며, 음주력은 전혀 없고 과거력에서 특이 질환은 없다. 신체검진에서 비만(체질량지수 29 kg/m²) 외에 특이 소견은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단을 위해 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?

비만, 대사증후군 소견(공복혈당장애, 고중성지방혈증)과 함께 ALT 상승이 두드러지는 무증상 간효소 상승 환자에서 가장 흔한 원인은 비알코올지방간질환이다. 바이러스성, 자가면역성 간염을 배제한 후 1차 영상검사로 복부 초음파를 시행하여 지방간과 간실질 상태를 평가하는 것이 우선이다. 간조직 생검이나 간섬유화스캔은 비침습적 평가 후 필요시 고려한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 무증상의 간효소 수치 상승을 보이는 48세 여성입니다. 음주력이 없고, 바이러스성 간염(HBsAg 음성, Anti-HCV 음성) 및 자가면역성 간염(항미토콘드리아항체 음성)이 배제되었으며, 비만(BMI 29 kg/m²)과 대사증후군 소견(공복혈당장애, 고중성지방혈증)을 동반하고 있습니다. ALT(88 IU/L)가 AST(64 IU/L)보다 우세하게 상승한 패턴은 비알코올지방간질환(Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)의 가장 전형적인 모습입니다. 핵심! NAFLD가 강력히 의심되는 상황에서 가장 먼저 시행해야 할 영상의학적 검사는 복부 초음파 검사(Abdominal ultrasonography)입니다. 이는 비침습적이고 접근성이 높으며, 간 내 지방 침착 정도와 간실질의 에코(Echo) 변화를 평가하여 지방간을 진단하는 1차 선별 검사입니다. 감별 포인트! ①번 혈청 페리틴(Ferritin) 측정은 혈색소침착증(Hemochromatosis)이 의심될 때 시행하는 검사로, 이 환자처럼 ALT 우세 상승과 대사증후군 소견이 명확한 경우 우선순위가 아닙니다. ③번 간조직 생검(Liver biopsy)은 NAFLD에서 지방간염(NASH)과 섬유화 정도를 확진하는 표준 검사이지만, 먼저 초음파로 지방간 여부를 확인한 후 섬유화 위험도가 높은 경우에 고려하는 2차 검사입니다. ⑤번 자기공명 담췌관조영술(MRCP)은 담도계 질환 평가 목적이며, ALP와 GGT가 현저히 높은 담즙정체(Cholestasis) 패턴에서 고려합니다. 핵심 알고리즘 1. 무증상 간효소 상승 환자에서 AST/ALT 비율과 동반 질환(비만, 당뇨, 고지혈증) 확인
2. ALT 우세 + 대사 위험 인자 → NAFLD 의심
3. 1차 검사: 복부 초음파 → 간 지방증 및 간실질 상태 평가
4. 지방간 확인 후, FIB-4/NFS(NAFLD Fibrosis Score)로 섬유화 위험도 평가
5. 고위험군인 경우 간섬유화스캔(FibroScan) 또는 간조직 생검 고려 감별 진단 table

질환	주요 위험인자	간효소 패턴	1차 진단 검사
NAFLD	비만, 당뇨, 고지혈증	ALT > AST	복부 초음파
알코올성 간질환	과도한 음주력	AST > ALT (2:1 이상), GGT↑	음주력 평가, 초음파
만성 B/C형 간염	바이러스 감염	ALT > AST	혈청 HBsAg, Anti-HCV
자가면역성 간염	여성, 자가면역질환 동반	ALT/AST 상승, IgG↑	항핵항체(ANA), 항평활근항체
혈색소침착증	유전적 소인	AST/ALT 경미 상승	혈청 페리틴, 트랜스페린 포화도

KMLE 족보 암기법 "무증상 간수치 상승에 대사증후군이 붙어 있으면? 초! 음! 생!"
- 초: 복부 초음파 (1차 검사)
- 음: 음주력 확인 (감별)
- 생: 간조직 생검 (필요시 최종 확진, 가장 마지막에!) 최신 가이드라인 변화 과거에는 단순 지방간(Bland steatosis)과 지방간염(NASH)을 감별하기 위해 적극적인 생검을 권장했으나, 최근 미국간학회(AASLD) 가이드라인에서는 비침습적 검사(초음파, FibroScan, 혈청 바이오마커)를 우선 시행하고, 섬유화 고위험군(예: FIB-4 >1.30, FibroScan >8 kPa)에서만 선택적으로 생검을 권고합니다. 대사증후군 동반 NAFLD 환자에서 1차 치료는 생활습관 개선(체중 7~10% 감량)입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 48세 여성, 건강검진에서 AST 64 IU/L, ALT 88 IU/L로 내원. 무증상, 비음주자, BMI 29 kg/m². 바이러스성·자가면역성 간염 검사 음성. 공복혈당 112 mg/dL(공복혈당장애), 중성지방 260 mg/dL(고중성지방혈증). 총빌리루빈, ALP 정상. 진단적 접근 1차 검사: 복부 초음파 검사 → 간 지방증 및 간실질 에코 평가
2차 위험도 평가: FIB-4 또는 NFS 점수로 섬유화 위험도 계산 → FIB-4 ≥1.30인 경우 간섬유화스캔(FibroScan) 시행
3차 확진: FibroScan ≥8 kPa 혹은 섬유화 진행 의심 시 간조직 생검 치료 계획 1. 생활습관 개선이 가장 중요: 저칼로리 식이 + 주 150분 이상 유산소 운동으로 체중 7~10% 감량 목표
2. 대사증후군 관리: 공복혈당장애와 고중성지방혈증에 대한 관리
3. 간보호제는 아직 NAFLD/NASH에서 적응증을 FDA 승인받지 못함. Vitamin E는 생검으로 확진된 비당뇨 NASH 환자에서 제한적 고려 주의사항 무증상이어도 대사증후군 동반 NAFLD는 심혈관계 질환의 독립적 위험인자입니다. 간질환 관리와 함께 심혈관 위험도 평가 및 관리가 반드시 병행되어야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "AST/ALT 비율을 보자마자 'ALT가 더 높네, AST/ALT ratio