45세 여성이 갑작스러운 우측 상복부 통증과 구토로 응급실에 내원하였다. 통증은 2시간 전 기름진 식사 후 시작되었으며 등으로 방사된다. 체온 37.8°C, 혈압 140/90 mmHg, 맥박 92회/분이다. 신체검진에서 우측 상복부 압통과 머피 징후가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

기름진 식사 후 발생한 우측 상복부 통증, 머피 징후, 담낭벽 비후와 담석 소견은 급성 담낭염에 합당하다. 여기에 AST/ALT 상승, 빌리루빈 상승, 총담관 확장(9mm) 소견은 총담관결석에 의한 담도 폐쇄를 시사한다. 아밀라제가 정상이므로 췌장염 가능성은 낮다. 따라서 총담관결석을 동반한 급성 담낭염이 가장 적절한 진단이다.

핵심 해설 이 환자는 기름진 식사 후 발생한 우측 상복부 통증, 머피 징후(Murphy's sign) 양성, 그리고 복부 초음파에서 담낭벽 비후(Gallbladder wall thickening)와 담석(Gallstone)이 관찰되어 급성 담낭염(Acute cholecystitis)이 강력히 의심됩니다.

핵심! 여기에 더해 혈액 검사에서 AST/ALT 및 총 빌리루빈(Total bilirubin)이 상승하고, 영상에서 총담관(Common bile duct, CBD) 직경이 9mm(정상 6mm 이하)로 확장된 소견은 담석이 담낭관을 넘어 총담관을 막고 있는 상태, 즉 총담관결석(Choledocholithiasis)을 동반했음을 시사합니다. 단순 급성 담낭염보다 한 단계 더 나아간 진단이 필요하죠.

감별 포인트! 혈청 아밀라제(Amylase)가 정상이므로 췌장염의 가능성은 낮습니다. 따라서 정답은 ②번 총담관결석을 동반한 급성 담낭염입니다. ⑤번 급성 담낭염도 부분적으로 맞지만, 총담관 확장과 간기능 이상을 설명할 수 없으므로 불완전한 진단입니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 담석성 통증 의심	우상복부 통증 + 기름진 식사 후 악화 + 머피 징후 → 복부 초음파 시행
2. 급성 담낭염 진단	초음파: 담낭벽 비후(4mm 이상), 담낭 팽창, 담석, 초음파 머피 징후
3. 총담관결석 동반 의심	혈액: 빌리루빈/ALP/AST/ALT 상승 영상: 총담관 확장(7mm 초과)
4. 확진 및 치료	ERCP(내시경 역행성 담췌관 조영술)로 결석 제거 후 복강경 담낭 절제술

감별 진단 table

질환	통증 양상	주요 검사 소견	아밀라제
급성 담낭염	우상복부, 지속적	담낭벽 비후, 머피 징후	정상
총담관결석 동반 담낭염	우상복부 + 황달 동반 가능	좌측 소견 + CBD 확장, LFT 상승	정상 또는 경미 상승
급성 췌장염	명치, 등으로 방사	췌장 부종, 복수	정상 3배 이상 상승
급성 A형 간염	우상복부 불편감	ALT/AST 급격 상승, 바이러스 표지자	정상

KMLE 족보 암기법 담석 동반 담낭염의 3가지 징후 (Charcot's triad 3징후): "황(황달)열(발열)통(복통)" → 황달, 오한을 동반한 발열, 우상복부 통통.
핵심! 여기에 의식 저하와 쇼크가 더해지면 레이놀즈 5징후(Reynolds' pentad)로, 중증 담관염을 의미합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 급성 담낭염 진단 후 바로 응급 수술을 하는 경우도 있었으나, 2018년 도쿄 가이드라인(Tokyo Guidelines 2018) 업데이트 이후 중증도 분류(Grade I, II, III)에 따라 치료 전략을 세분화합니다. 총담관결석이 동반된 경우, 수술 전 ERCP로 담도를 먼저 확보하는 것이 원칙입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 기름진 식사 2시간 후 시작된 우측 상복부 통증과 구토로 내원. 통증은 등으로 방사되며, 활력징후는 비교적 안정적(37.8°C, 140/90mmHg, 92회/분). 신체검진에서 우측 상복부 압통과 머피 징후 양성. 혈액 검사에서 백혈구 증가, AST/ALT 상승, ALP 상승, 총 빌리루빈 상승 소견 보이고 아밀라제는 정상. 복부 초음파에서 담낭벽 비후, 다발성 담석, 총담관 직경 9mm 확장 소견. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 한 검사: 복부 초음파(Abdominal US) – 급성 담낭염의 일차 진단 도구입니다. 2. 확진 및 치료 연계: 총담관 확장과 간기능 이상(LFT elevation)이 보이므로, 자기공명 담췌관 조영술(MRCP)이나 내시경 초음파(EUS)로 총담관 결석을 확인합니다. 최종적으로 치료 목적의 ERCP를 시행합니다. 치료 계획: 1. 초기 보존적 치료: 금식(NPO), 정맥 수액 공급, 진통제 및 항생제(장내 그람 음성균 및 혐기성균 커버) 투여. 2. 총담관 결석 치료: ERCP 및 내시경 괄약근 절개술(EST)을 통해 총담관 결석을 제거합니다. 3. 근본적 치료: 환자 상태가 안정되면 복강경 담낭 절제술(Laparoscopic cholecystectomy)을 시행하여 재발을 방지합니다. 일반적으로 동일 입원 기간 내에 시행합니다. 주의사항: 레지던트 선배의 팁: 총담관 확장이 있는데 간기능 검사만 추적 관찰하겠다는 생각은 금물입니다. 담석이 총담관 하부를 완전히 막아 폐쇄성 황달 및 급성 담관염(Acute cholangitis)으로 진행하면 패혈증 쇼크까지 올 수 있어 빠른 감압이 필요합니다. 또한, ERCP 후에는 시술 후 췌장염 발생 여부를 반드시 모니터링해야 합니다.