62세 남성이 1개월 전부터 시작된 복부 팽만감과 체중 증가를 주소로 내원하였다. 10년 전 만성 B형 간염… | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제
62세 남성이 1개월 전부터 시작된 복부 팽만감과 체중 증가를 주소로 내원하였다. 10년 전 만성 B형 간염 진단을 받았으나 정기 검진을 받지 않았다. 신체검진에서 이동성 둔탁음과 거미상 혈관종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 복수 천자 검사에서 혈청-복수 알부민 기울기(SAAG)가 1.8 g/dL로 확인되었다. 가장 적절한 초기 치료는?
만성 간질환 환자에서 SAAG 1.1 g/dL 이상의 고알부민기울기 복수는 문맥압항진증에 의한 복수이다. 복수 천자에서 중성구 수가 250/mm³ 미만으로 자발성 세균성 복막염은 배제된다. 합병증 없는 복수의 초기 치료는 이뇨제(스피로놀락톤 단독 또는 푸로세미드 병용)와 염분 제한이다. 대량 복수천자는 긴장성 복수나 이뇨제 불응성일 때 시행한다.
심화 해설
핵심 해설
환자는 만성 B형 간염 병력이 있고, 이동성 둔탁음과 거미상 혈관종 등의 간경변증 징후를 보입니다. 복수 천자 검사에서 혈청-복수 알부민 기울기(SAAG)가 1.8 g/dL로, 1.1 g/dL 이상인 고알부민기울기 복수(High SAAG ascites)로 확인되었습니다. 이는 문맥압 항진증(Portal hypertension)에 의한 복수임을 강력히 시사합니다. 복수 내 중성구 수는 180/mm³ (중성구 15%)로 250/mm³ 미만이므로 자발성 세균성 복막염(SBP, Spontaneous Bacterial Peritonitis)은 배제됩니다. 합병증이 없는 문맥압 항진증 복수의 가장 적절한 초기 치료는 스피로놀락톤(Spironolactone) 경구 투여를 통한 이뇨와 염분 제한입니다.
정답 근거 및 병태생리 (Pathophysiology)핵심! 간경변증에서 발생하는 복수는 내장 혈관 확장으로 인한 유효 순환 혈액량 감소가 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)를 활성화시켜 이차성 고알도스테론증을 유발하기 때문입니다. 따라서 알도스테론 길항제인 스피로놀락톤(Spironolactone)이 1차 약제로 권고됩니다. 스피로놀락톤 단독 투여로 효과가 불충분하면 푸로세미드(Furosemide)를 병용합니다. 체중 감소 목표는 부종이 없으면 하루 0.5 kg, 부종이 있으면 하루 1 kg 이내입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis)
① 테를리프레신(Terlipressin)은 간신증후군(HRS, Hepatorenal Syndrome)의 치료제입니다. 이 환자는 혈청 크레아티닌이 1.3 mg/dL로 상승되어 있으나, 간신증후군 진단 기준을 충족하는지 추가 평가가 필요하며, 단순 복수 조절을 위한 1차 치료제는 아닙니다.
② 경경정맥 간내 문맥정맥 단락술(TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)은 이뇨제에 불응성이거나 반복적인 대량 복수천자가 필요한 난치성 복수(refractory ascites)에서 고려하는 침습적 치료입니다. 초기 치료로 적절하지 않습니다.
③ 복수 내 중성구 수가 250/mm³ 미만이므로 자발성 세균성 복막염(SBP) 진단 기준에 해당하지 않습니다. 따라서 항생제 정맥 투여는 불필요합니다.
⑤ 대량 복수천자(LVP, Large Volume Paracentesis) + 알부민 투여는 긴장성 복수(Tense ascites)나 호흡 곤란을 동반한 대량 복수 환자에서 증상 완화를 위해 시행합니다. 천자 시 5 L 이상 배액하면 순환 부전을 예방하기 위해 알부민을 투여하지만, 합병증이 없는 복수의 장기적 관리법은 약물 치료가 우선입니다.
핵심 알고리즘
간경변증 환자의 복수 치료 단계
1. 염분 제한 (하루 2g 이하) 및 침상 안정
2. 스피로놀락톤(Spironolactone) 100mg/일부터 시작 → 반응 없으면 4~7일 간격으로 400mg/일까지 증량
3. 반응 불충분 시 푸로세미드(Furosemide) 병용 (40mg/일부터 시작, 최대 160mg/일)
4. 난치성 복수 시: 반복적 대량 복수천자 혹은 TIPS 고려
감별 진단 table
구분
고 SAAG 복수 (≥1.1)
저 SAAG 복수 (
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 62세 남성, 1개월 전 시작된 복부 팽만감과 체중 증가. 10년 전 만성 B형 간염 진단력. 신체검진: 이동성 둔탁음, 거미상 혈관종. 검사실 소견: 혈청 알부민 2.8 g/dL, 총빌리루빈 2.9 mg/dL, PT 16.8초, 혈소판 85,000/mm³, Na 128 mEq/L, Cr 1.3 mg/dL. 복수 검사: SAAG 1.8 g/dL, 중성구 15%.
진단: 비대상성 간경변증에 동반된 문맥압 항진증성 복수 (자발성 세균성 복막염 제외)
치료 계획: 염분 제한 교육과 함께 스피로놀락톤 100mg/일 경구 투여 시작. 매일 체중, 혈청 전해질 및 신기능 모니터링. 체중 감소가 목표치(부종 동반 시 하루 1kg 미만)에 미치지 못하면 4~7일 간격으로 증량.
레지던트 선배의 팁
국시 문제에서 복수 환자를 보면 무조건 SAAG부터 확인하세요. 고SAAG면 간경변/심부전, 저SAAG면 암/결핵/췌장염입니다. 그다음 중성구 수치를 보고 SBP를 감별하는 것이 핵심 루틴입니다. "SAAG 1.1, 중성구 250" 컷오프는 반드시 암기하세요!
핵심 개념
혈청-복수 알부민 기울기 (SAAG, Serum-Ascites Albumin Gradient) — 혈청 알부민에서 복수 알부민을 뺀 값. 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진증에 의한 복수를 시사하며, 미만이면 다른 원인(복막 암종증 등)을 의심합니다.
자발성 세균성 복막염 (SBP, Spontaneous Bacterial Peritonitis) — 간경변증 환자의 복수에 세균이 감염되어 발생하는 합병증. 복수 천자 검사에서 중성구 수가 250/mm³ 이상이면 진단하며, 즉시 항생제 치료가 필요합니다.
문맥압 항진증 (Portal Hypertension) — 간문맥의 압력이 비정상적으로 높아진 상태. 간경변증이 가장 흔한 원인이며, 복수, 식도 정맥류, 비장 비대 등을 유발합니다.
난치성 복수 (Refractory Ascites) — 충분한 이뇨제 치료에도 불구하고 조절되지 않거나, 부작용으로 인해 최대 용량을 사용할 수 없는 복수 상태입니다. 반복적인 대량 복수천자나 TIPS가 필요합니다.
간신증후군 (HRS, Hepatorenal Syndrome) — 진행된 간질환 환자에서 신장의 해부학적 이상 없이 기능적으로 신부전이 발생하는 상태. 혈청 크레아티닌 상승, 핍뇨 등을 보이며 테를리프레신과 알부민 병합 치료를 시행합니다.
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