45세 남성이 급성 복통과 구토로 응급실에 내원하였다. 3일 전부터 배변과 방귀 배출이 전혀 없었다. 20년 전 충수돌기절제술을 받았다. 활력징후는 혈압 100/68 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.8도이다. 복부는 팽만되어 있고, 전반적인 압통과 함께 고음의 금속성 장음이 청진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

CT 소견에서 소장 확장 후 대장으로 이행되는 부위의 종괴는 대장폐색을 시사하며, 과거 충수돌기절제술력이 있으나 유착보다 종괴가 직접적인 원인이다. 금속성 장음은 기계적 폐색에 합당하며, 백혈구 증가와 젖산 상승은 장허혈 가능성을 시사한다.

핵심 해설 이 환자는 3일간의 완전한 배변 및 방귀 배출 정지, 복부 팽만, 고음의 금속성 장음을 보여 기계적 장폐색(Mechanical Ileus)이 명확합니다. 핵심은 폐색의 해부학적 위치(대장 vs 소장)와 원인을 영상 소견과 병력에서 찾는 것입니다.

핵심! CT에서 “소장 확장 후 대장으로 이행되는 부위의 종괴”는 대장의 기계적 폐색을 의미합니다. 이는 Pathognomonic! 소견이며, 단순 소장 폐색과의 결정적 차이입니다. 원인은 45세 남성에서 우연히 발견된 종괴이므로 대장암(Colon cancer), 특히 상행결장암을 가장 먼저 의심해야 합니다. 백혈구 증가와 젖산(Lactic acid) 3.8 mmol/L 상승은 폐색으로 인한 장허혈(Bowel ischemia) 가능성을 시사하는 소견입니다. 20년 전 수술력이 있지만, CT 소견상 뚜렷한 종괴가 원인이므로 유착(Adhesion)보다 종양이 더 직접적인 원인입니다. 오답 분석
①번 맹장 염전: 맹장 염전(Cecal volvulus)은 우하복부 통증, 비대칭적 복부 팽만, CT상 “커피콩 징후(coffee bean sign)”를 보입니다. 본 증례처럼 소장 확장 후 대장으로 이행되는 종괴 소견과는 거리가 멉니다.
②번 대장 게실염에 의한 폐색: 게실염(Diverticulitis)은 주로 좌측 대장에 호발하며, 염증에 의한 2차적 협착이지만 CT에서 종괴보다는 장벽 비후와 주변 지방 침윤 소견이 주를 이룹니다.
④번 소장 유착에 의한 폐색: 20년 전 충수돌기절제술(Appendectomy)력은 유착의 강력한 위험인자이지만, CT 소견이 대장 종괴를 명확히 보여주므로 틀렸습니다.
⑤번 마비성 장폐색: 마비성 장폐색(Paralytic ileus)은 장음이 감소하거나 들리지 않고, CT에서 대장과 소장이 모두 확장되는 것이 특징입니다. 금속성 장음은 기계적 폐색을 강력히 시사합니다. 핵심 알고리즘
장폐색 감별 알고리즘
1. 기계적 vs 마비성: 장음 청진 (금속성/항진 → 기계적, 감소/무음 → 마비성)
2. 기계적이라면 위치는? CT 확인
- 소장 확장, 대장 허탈 → 소장 폐색 (원인: 유착, 탈장)
- 소장 및 대장 확장 + 종괴/협착 → 대장 폐색 (원인: 암, 염전)
3. 응급 수술 적응증 평가: 장허혈, 천공 징후 → 젖산 상승, 백혈구 급증 감별 진단 table

질환	호발 위치	주요 CT 소견	특이 사항
소장 유착	소장	이행부(Transition zone) 주변 유착 소견	과거 복부 수술력
대장암 폐색	S상결장, 상행결장 등	국소적 종괴 + 근위부 대장 확장	중장년층, 배변 습관 변화
S상결장 염전	S상결장	“갈고리 징후(Whirl sign)”, 커피콩 징후	고령, 만성 변비
마비성 장폐색	미만성	소장/대장 미만성 확장, 명확한 이행부 없음	복막염, 대사 이상

약물 포인트
대장 폐색에서 수술 전 항생제는 반드시 사용하며, 장내 세균(그람 음성균, 혐기성균)을 커버해야 합니다. 대표적으로 2세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸(Cefotetan or Cefoxitin 단독)을 사용합니다. KMLE 족보 암기법
장폐색 접근: 청진 → CT → 원인 감별
“금속성 장음 = 기계적 폐색”
“소장 확장 + 대장 허탈 = 소장 폐색”
“대장 종괴 + 근위부 대장 확장 = 대장암 폐색”
“50세 + 대장 폐색 = 암 생각” 최신 가이드라인 변화
대장암에 의한 급성 대장폐색 시 과거에는 응급 개복술을 우선했으나, 최근에는 환자 상태가 안정적이라면 자가팽창성 금속 스텐트(Self-expandable metallic stent, SEMS) 삽입술을 먼저 시행하여 폐색을 해소하고, 정규 수술로 전환하는 ‘Bridge to surgery’ 전략을 선호합니다. 단, 천공이나 완전 허혈이 의심될 때는 응급 수술이 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 45세 남성, 3일간 배변 및 방귀 배출 정지, 구토, 복부 팽만을 주소로 내원. 과거력: 20년 전 충수돌기절제술. 신체검진: 복부 팽만, 고음의 금속성 장음. 검사: 백혈구 15,300/mm³, 젖산 3.8 mmol/L. CT: 소장 확장 및 상행결장 부위 종괴. 진단적 접근
1. 병력/신체검진으로 기계적 장폐색을 진단합니다.
2. 복부 CT를 통해 폐색 위치(대장)와 원인(종괴)을 확인합니다.
3. 혈액검사(젖산, 백혈구)로 장허혈의 중증도를 평가합니다. 치료 계획
1. 금식(NPO), 비위관 삽입, 수액 공급 등 보존적 치료를 즉시 시작합니다.
2. 대장암에 의한 폐색이므로, 응급 상황(허혈 의심)에서는 수술적 절제가 필요합니다. 환자의 젖산 상승은 허혈 가능성을 시사하므로 빠른 외과 협진이 필수적입니다.
3. 수술 전 예방적 광범위 항생제를 투여합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning)
감별 포인트! 장허혈이 진행 중이거나 천공이 의심되면 스텐트 삽입은 금기이며, 반드시 응급 수술을 시행해야 합니다. 활력징후가 불안정하거나 복막염 징후가 보이면 신속히 수술을 결정해야 합니다. 레지던트 선배의 팁
“복부 수술력이 있다고 무조건 유착에 의한 소장 폐색으로 판단하면 큰일 나요! CT에서 이행 부위를 정확히 찾아야 합니다. 대장에 종괴가 보이면, 이제는 대장암 폐색입니다. 특히 40~50대 환자에서 장폐색이 왔다면 반드시 종양을 의심하는 습관을 들이세요.”