62세 남성이 3주 전부터 시작된 변비와 좌측 하복부 불편감으로 내원하였다. 대장내시경에서 구불결장에 내강을 80% 정도 막는 환상형 종괴가 관찰되어 조직검사를 시행하였다. 병리 결과는 선암종으로 확인되었다. 복부 및 흉부 CT에서 간에 2개의 전이성 병변이 관찰되며, 폐 전이는 없다. 암배아항원은 45.2 ng/mL로 상승되어 있다. 환자의 전신 상태는 양호한 편이다. 가장 적절한 치료 방침은?

원격 전이가 동반된 전이성 대장암의 경우, 근치적 절제가 불가능하므로 전신 항암화학요법이 표준 치료이다. 전이 병소가 간에만 국한되어 있고 절제 가능한 경우 수술을 고려할 수 있으나, 다발성 전이에서는 항암 치료가 우선이다. 환자의 전신 상태가 양호하므로 완화 치료보다는 적극적 항암 치료가 적절하다.

핵심 해설 이 환자는 대장내시경과 조직검사를 통해 구불결장의 선암종(Sigmoid colon adenocarcinoma)으로 확진되었으며, CT에서 간 전이(Liver metastasis)가 확인된 4기 대장암 환자입니다. 가장 중요한 점은 원격 전이가 있는 전이성 대장암(Metastatic colorectal cancer, mCRC)의 치료 원칙입니다. 절제 불가능한 전이성 병변이 있는 경우, 완치를 목표로 하는 국소 치료보다는 생존 기간 연장과 삶의 질 향상을 목표로 하는 전신 항암화학요법(Systemic chemotherapy)이 표준 치료입니다. 특히 환자의 전신 상태가 양호하므로 적극적인 항암 치료를 시행하는 것이 가장 적절합니다. 간 전이 병변이 2개로 다발성이고 절제 불가능하다고 명시되지는 않았으나, 전형적인 KMLE 문제에서 4기 대장암의 1차 치료는 전신 항암화학요법입니다.

오답 분석 ①번 구불결장절제술(Sigmoidectomy) 단독 시행은 원격 전이가 없는 2기 또는 3기 대장암의 근치적 치료입니다. 원격 전이가 확인된 4기에서는 원발 종양 절제만으로는 생존율을 높일 수 없습니다.

③번 대증적 완화 치료(Palliative care)는 전신 상태가 매우 불량하거나 항암 치료를 견딜 수 없는 환자에서 시행합니다. 이 환자는 전신 상태가 양호하여 적극적 치료 대상입니다.

④번 고주파 열치료(Radiofrequency ablation, RFA)는 간 전이 병변이 3개 이하, 크기가 3cm 이하로 절제가 어려운 경우에 국소적으로 시행할 수 있지만, 전신 치료를 대체하는 1차 치료가 아닙니다. 전신 항암 치료가 우선입니다.

⑤번 방사선 치료(Radiation therapy)와 수술 병합은 주로 직장암의 국소 재발 방지를 위한 보조 요법으로 사용됩니다. 구불결장암의 간 전이 상황에서 1차로 선택하는 방법이 아닙니다.

핵심 알고리즘 대장암 진단 시 CT로 병기 결정(Staging) → 간, 폐 등 원격 전이 확인(M1) → 절제 불가능한 전이성 병변 → 전신 항암화학요법 (1차 치료) → 치료 반응에 따라 추후 국소 치료(수술, RFA 등) 고려 약물 포인트 전이성 대장암의 1차 항암 요법은 보통 FOLFOX(5-FU + Leucovorin + Oxaliplatin) 또는 FOLFIRI(5-FU + Leucovorin + Irinotecan) 기반의 복합 화학 요법입니다. 최근에는 분자 표적 치료제인 Bevacizumab(VEGF 억제제)이나 Cetuximab(EGFR 억제제)을 병합하기도 합니다. 이 환자의 암배아항원(CEA) 45.2 ng/mL는 치료 반응 평가에 유용한 종양 표지자입니다. KMLE 족보 암기법 “4기 대장암, 전신 항암이 1차”라고 암기하세요. 대장암 문제에서 원격 전이가 나오면 수술이 아닌 항암을 우선적으로 생각해야 합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 전이성 대장암에서 원발 종양을 먼저 절제하는 경우도 있었으나, 최근 가이드라인에서는 원발 종양에 의한 증상(폐색, 출혈)이 없는 한 전신 항암 치료를 먼저 시행하는 것을 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 62세 남성, 3주 전 시작된 변비와 좌측 하복부 불편감으로 내원. 대장내시경에서 구불결장에 내강을 80% 막는 환상형 종괴가 관찰되어 조직검사 결과 선암종 확인. 복부 및 흉부 CT에서 간에 2개의 전이성 병변 확인, 폐 전이 없음. CEA 45.2 ng/mL로 상승. 전신 상태 양호(ECOG 0~1).

진단적 접근: 대장내시경 및 생검(확진) → 흉부 및 복부 CT(병기 결정) → CEA 측정(기저치 확보). 이미 4기 진단이 완료된 상태이므로 추가적인 진단적 검사보다 치료 계획 수립이 우선입니다.

치료 계획: 절제 불가능한 4기 대장암 환자에서 전신 상태 양호 시, FOLFOX 또는 FOLFIRI 등의 1차 전신 항암화학요법을 즉시 시작합니다. RAS/BRAF 돌연변이 검사 결과에 따라 EGFR 표적 치료제 추가를 고려할 수 있습니다. 간 전이 병변이 추후 절제 가능할 정도로 축소되면, 다학제 진료를 통해 수술 또는 RFA를 고려할 수 있습니다.

주의사항: 항암 치료 시작 전 간 기능, 신장 기능, 골수 기능 평가가 필수적입니다. 원발 종양으로 인한 장폐색 증상이 발생하면 응급 수술(우회술 또는 스텐트 삽입)이 필요할 수 있습니다. CEA는 치료 반응 평가를 위해 추적 관찰합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 4기 대장암 치료 원칙을 묻는 고전적인 KMLE 문제예요. '원격 전이 있으면 수술 말고 항암!' 이걸 떠올리면 바로 답이 보입니다. 간 전이 몇 개니, 크기가 어떻니 하는 말에 현혹되지 말고, 4기는 일단 전신 항암이 답이라는 큰 그림을 잊지 마세요."