68세 남성이 5일 전부터 갑자기 발생한 좌측 하복부 통증과 발열로 내원하였다. 과거력에서 10년 전부터 변비가 심해 여러 종류의 변비약을 복용해 왔다. 신체검진에서 좌측 하복부에 압통이 있으나 반발통은 없다. 활력징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.8도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 가능성 있는 진단은?

좌측 하복부 통증, 발열, 백혈구 증가, CRP 상승과 함께 CT에서 게실 주변의 지방조직 침윤 소견은 급성 게실염의 전형적인 소견이다. 만성 변비는 게실증의 위험 인자이다. 대장암은 종괴 형성이 더 특징적이며, 허혈성 대장염은 고령에서 갑작스러운 혈변과 함께 발생한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 변비의 과거력을 가진 68세 남성으로, 좌측 하복부 통증과 발열을 주소로 내원하였습니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가(12,800/mm³)와 CRP 상승(8.5 mg/dL)이 확인되어 전신적인 염증 반응이 있음을 알 수 있습니다. 복부 CT는 진단에 결정적인데, 구불결장(Sigmoid colon)의 다발성 게실(Multiple diverticula)과 함께 주변 지방조직의 선상 음영 증가(지방 침윤)가 관찰되며 농양이나 천공은 없습니다. 이는 게실에 염증이 생긴 급성 게실염(Acute diverticulitis)의 전형적인 CT 소견입니다. 변비로 인해 대장 내 압력이 증가하면 장벽의 약한 부위를 통해 점막이 탈출하여 게실이 생기고, 이곳에 대변이 정체되면 염증이 발생하는 병태생리를 따릅니다. 감별 포인트! ① 감염성 대장염(Infectious colitis)은 대개 설사가 주요 증상이며, CT에서 게실이 아닌 장벽 전체의 비후와 장관 내 액체 저류 소견을 보입니다. ② 대장암(Colon cancer)은 종괴 형성 및 장벽의 불규칙한 비후가 특징이며, 단순 게실염과는 CT 소견이 다릅니다. ③ 허혈성 대장염(Ischemic colitis)은 갑작스러운 혈변과 함께 좌측 대장, 특히 비장 굴곡부에 호발하며 CT에서 장벽 비후와 부종 소견을 보입니다. ⑤ 과민대장증후군(Irritable bowel syndrome)은 염증 소견 없이 만성 복통과 배변 습관 변화가 주된 기능성 질환입니다. 핵심 알고리즘 게실염의 진단 및 치료 흐름도 1. 임상 증상(좌하복부 통증 + 발열/백혈구증가증) → 게실염 의심 2. 복부 CT(조영증강) 시행 → 게실 주변 지방 침윤, 게실 존재 확인 3. 합병증(농양, 천공, 누공, 폐색) 평가 4. 합병증 없는 단순 게실염 → 경구 항생제 및 금식/유동식 (외래 치료 가능) 5. 합병증 동반 시 → 입원 및 정맥 항생제, 경피적 배액술 또는 수술적 절제 고려 감별 진단 table

질환명	주요 증상	CT 소견	특이점
급성 게실염	좌하복부 통증, 발열, 변비	게실 + 지방조직 침윤	백혈구/CRP 상승
감염성 대장염	설사, 복통, 발열	미만성 장벽 비후, 수분 저류	대변 배양 양성
대장암	체중 감소, 변비, 혈변	국소적 종괴, 장벽 비후	대장내시경/조직검사 필수
허혈성 대장염	갑작스러운 혈변, 좌측 복통	분절성 장벽 비후, 부종	고령, 심혈관 질환 동반
과민대장증후군	만성 복통, 배변 습관 변화	정상 소견	염증 표지자 정상

KMLE 족보 암기법 게실염 진단의 3대 요소를 기억하세요: "변비 환자의 좌하복부 통증 + 발열 + CT 지방 침윤" = 급성 게실염! 게실의 호발 부위는 "S상 결장(Sigmoid colon)이 S(으뜸)"이라는 말장난으로 외우면 쉽습니다. 우측 대장 게실은 아시아인에서 더 흔하다는 점도 함께 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 급성 게실염에 대해 입원 및 정맥 항생제를 권고했으나, 최근 지침에서는 합병증이 없는 경증 게실염의 경우 경구 항생제와 외래 치료를 우선 고려합니다. 또한, 첫 번째 단순 게실염 에피소드 후에는 대장내시경으로 대장암을 배제해야 한다는 권고도 있습니다. 이 환자처럼 농양이 동반되지 않은 Hinchey 1a 단계라면 경구 항생제(Metronidazole + Ciprofloxacin 또는 Amoxicillin-Clavulanate) 치료가 가능합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 68세 남성 환자가 5일 전 갑자기 발생한 좌측 하복부 통증과 발열로 내원했습니다. 10년 전부터 심한 변비로 여러 변비약을 복용해 온 과거력이 있습니다. 신체검진에서 좌하복부 압통은 있으나 반발통(복막염 징후)은 없었으며, 체온은 37.8도로 미열이 확인되었습니다. 혈액검사상 백혈구 12,800/mm³, CRP 8.5 mg/dL로 염증 소견이 뚜렷했습니다. 진단적 접근: 복부 CT는 급성 게실염 진단의 표준 검사(gold standard)입니다. CT 소견에서 구불결장의 다발성 게실과 함께 주변 지방조직의 선상 음영 증가(지방 침윤)가 관찰되어 급성 게실염으로 확진할 수 있었습니다. 농양이나 천공이 없으므로 합병증이 동반되지 않은 단순 게실염(Hinchey 1a)에 해당합니다. 대장내시경은 급성기에는 천공 위험이 있어 금기이며, 6~8주 후 추적 검사로 시행합니다. 치료 계획: 합병증 없는 단순 게실염은 경구 항생제(Metronidazole 500mg 하루 3회 + Ciprofloxacin 500mg 하루 2회, 7~10일) 투여와 함께 장을 쉬게 하는 금식 또는 유동식 식이가 우선입니다. 통증 조절을 위해 NSAID보다는 아세트아미노펜(Acetaminophen)을 권장합니다(NSAID는 대장 천공 위험 증가 가능). 환자에게 수분 섭취를 충분히 하고, 증상이 악화되면 즉시 응급실로 내원하도록 교육해야 합니다. 변비 완화를 위해 급성기 이후 고섬유질 식이를 권장합니다. 레지던트 선배의 팁 "게실염 환자를 볼 때 가장 중요한 것은 합병증 유무를 확인하는 거예요. CT에서 농양, 천공, 누공이 보이면 바로 외과 전과를 고려해야 합니다. 이 문제처럼 농양 없는 단순 게실염은 외래 치료도 가능하지만, 반발통이 있거나 활력징후가 불안정하면 절대 외래로 보내면 안 돼요. 항상 ABC(Airway, Breathing, Circulation)부터 확인하고, 복막 자극 징후를 세심하게 체크하는 습관을 들이세요!"