72세 남성이 2주 전부터 시작된 우측 하복부 통증과 38도 이상의 발열로 응급실에 내원하였다. 신체검진에서 우측 하복부에 압통과 반발통이 관찰된다. 복부 CT에서 상행결장 주변으로 지방조직 침윤과 함께 3cm 크기의 농양 형성이 동반된 게실염 소견이 확인되었다. 환자는 당뇨병으로 메트포민을 복용 중이며, 혈액검사에서 백혈구 15,000/mm³, C반응단백질 18.2 mg/dL로 상승되어 있다. 가장 적절한 초기 치료는?

농양이 동반된 급성 게실염에서 3cm 크기의 농양은 금식과 정맥 항생제 치료의 적응증이다. 4cm 이상의 큰 농양이거나 항생제 치료에 반응하지 않는 경우 경피적 배액술을 고려하며, 응급 수술은 천공이나 복막염이 동반된 경우에 시행한다. 대장내시경은 급성기에 천공 위험이 있어 금기이다.

핵심 해설 이 환자는 복부 CT에서 상행결장(ascending colon) 주변의 지방조직 침윤 및 3cm 크기의 농양(abscess) 형성을 동반한 게실염(Diverticulitis)으로 진단되었습니다. 발열, 백혈구 증가(15,000/mm³), CRP 상승(18.2 mg/dL)은 전신 염증 반응을 시사합니다. 핵심! 합병증이 동반된 급성 게실염에서 농양의 크기가 3cm인 경우, 우선적으로 금식(NPO) 및 정맥 항생제(IV antibiotics) 치료를 시행합니다. 이는 장을 쉬게 하여 염증 부위의 자극을 줄이고, 고농도의 항생제를 전신에 신속히 전달하여 감염을 조절하기 위한 가장 기본적이면서도 중요한 초기 치료 원칙입니다. 대부분의 중소형 농양은 이 보존적 치료로 호전됩니다. 감별 포인트! ② 경구 항생제 투여 및 외래 추적은 전신 증상이 없고 작은 장벽 비후만 있는 단순 게실염(Hinchey 0기 또는 Ia기)에서 고려하는 치료입니다. 발열과 농양이 있는 복합 게실염 환자에게는 불충분한 조치입니다. ③ 대장내시경은 급성 게실염에서 염증이 심한 장벽에 압력을 가하여 천공(perforation)을 유발할 위험이 높으므로 절대 금기입니다. 대장내시경은 염증이 완전히 가라앉은 후(보통 6~8주) 악성 종양 감별을 위해 계획합니다. ⑤ 경피적 농양 배액술(PCD) 단독 시행은 항생제 치료에 반응하지 않는 4cm 이상의 큰 농양이 있거나, 패혈증이 악화될 때 고려하는 2차 치료입니다. 초기 치료로 항생제 치료를 배제하고 단독 시행하는 것은 적절하지 않습니다. ④ 응급 개복 수술은 농양 배액술 실패, 조절되지 않는 패혈증, 천공에 의한 범발성 복막염(diffuse peritonitis) 등 생명을 위협하는 합병증이 발생했을 때 최종적으로 시행하는 치료입니다.
핵심 알고리즘

Hinchey 분류	상태	초기 치료
0기	경미한 임상적 게실염	경구 항생제, 외래 추적
Ia기	국한된 장벽 주위 염증(농양 없음)	금식, IV 항생제
Ib기	농양 형성 (4cm), 골반 내 등	IV 항생제 + 경피적 배액술(PCD)
III기	화농성 복막염(천공)	응급 수술
IV기	분변성 복막염(천공)	응급 수술

감별 진단 table

질환	주요 증상	영상 소견	초기 치료
급성 게실염	좌측(우측도 가능) 하복부 통증, 발열	장벽 비후, 지방 침윤, 농양	금식, IV 항생제 ± PCD
급성 충수염	우하복부 통증(맥버니점), 반발통	충수돌기 팽대, 벽 비후, 충수돌기결석	충수절제술
대장암(천공 동반)	체중 감소, 배변 습관 변화, 빈혈	불규칙한 장벽 비후, 주변 림프절 종대	수술(종양 절제)
허혈성 대장염	갑작스러운 좌측 복통, 혈변	분절성 장벽 비후, 부종	금식, IV 수액, 항생제

약물 포인트 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone) + 메트로니다졸(Metronidazole) 병합 요법이 대표적인 정맥 항생제 선택지입니다. 그람 음성균(장내세균)과 혐기성균을 동시에 목표로 합니다. 신기능이 저하된 환자에서는 아미노글리코사이드(Aminoglycoside) 사용에 주의해야 합니다. 메트포민(Metformin)을 복용 중인 당뇨 환자는 금식 및 조영제 사용 시 젖산산증(Lactic acidosis) 위험이 있으므로, 일시적으로 약물 중단 및 신기능 면밀한 모니터링이 필요합니다.
KMLE 족보 암기법 "3cm 항생, 4cm 배액, 복막염이면 칼" 게실염 농양 치료의 3-4-칼 법칙! Hinchey 분류에 따른 치료 원칙을 기억하세요.
최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 게실염에 대해 입원 치료를 원칙으로 했으나, 최근 미국소화기학회(AGA) 가이드라인은 Hinchey 0기의 단순 게실염은 경구 항생제와 외래 추적 관찰을 1차 치료로 권고합니다. 하지만 이 환자처럼 농양이 형성된 복합 게실염은 여전히 입원 및 정맥 항생제 치료가 원칙입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation) 72세 남성이 2주 전 시작된 우하복부 통증과 38도 이상의 고열을 주소로 내원했습니다. 과거력상 제2형 당뇨병(Type 2 DM)으로 메트포민(Metformin) 복용 중입니다. 신체검진에서 우하복부 압통 및 반발통이 뚜렷하게 관찰되었고, 혈액검사에서 백혈구 증가(15,000/mm³)와 CRP 상승(18.2 mg/dL)이 확인되었습니다. 복부 CT상 상행결장 주변으로 지방조직 침윤과 함께 3cm 크기의 농양을 동반한 게실염으로 진단되었습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. 일차 평가: 복부 CT는 게실염의 중증도 평가(Hinchey 분류)와 합병증(농양, 천공) 유무를 확인하기 위한 최우선 영상 검사입니다. 2. 중증도 분류: 3cm 농양이 확인되었으므로 Hinchey Ib기(또는 II기 경계)에 해당합니다. 이는 복합 게실염(complicated diverticulitis)으로 분류됩니다. 3. 경과 관찰: 입원 48~72시간 이내에 발열, 복통, 백혈구 수치의 호전 여부를 추적 관찰해야 합니다. 치료 계획 (Management Plan) 1. 초기 치료(Admission): 절대 금식(NPO) 및 정맥 수액 공급과 함께 광범위 항생제(예: Ceftriaxone + Metronidazole)를 즉시 정맥 투여합니다. 2. 메트포민 관리: 금식 및 조영제 사용으로 인한 신기능 저하 가능성에 대비해 메트포민 복용을 일시 중단하고 혈청 크레아티닌(Cr)을 모니터링합니다. 3. 치료 반응 평가: 48~72시간 후에도 임상적 호전이 없고 농양 크기가 증가하면 경피적 농양 배액술(PCD)을 고려합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning) 급성기에는 대장내시경 검사가 절대 금기입니다. 염증으로 약해진 장벽에 기복(air inflation)을 가하면 천공을 유발하여 응급 수술 상황으로 악화시킬 수 있습니다. 대장내시경은 염증이 완전히 가라앉고 6~8주가 경과한 후에 악성 종양 감별 목적으로 시행합니다. 레지던트 선배의 팁 "게실염 문제는 농양 크기만 보면 거의 답이 정해집니다. 4cm를 기준으로 3cm 이하는 항생제, 그 이상은 배액술을 추가한다고 생각하세요. 그리고 메트포민 복용 환자에게 금식과 CT 조영제가 들어가면 꼭 신기능과 젖산산증 위험을 평가하는 센스가 필요합니다. 국가고시에서는 단순 농양 크기뿐 아니라 당뇨 같은 동반 질환을 함께 물어보는 경향이 있어요."