핵심 해설
이 환자는
배변 습관 변화(가는 변, 이급후증),
직장수지검사상 딱딱하고 불규칙한 종괴,
영상 검사에서 국소적 벽 비후 및 림프절 비대 소견을 보입니다. 여기에
Pathognomonic!인
대장암 가족력(아버지)과
용종 제거 과거력, 그리고 종양 표지자인
암배아항원(CEA) 수치(
12.5 ng/mL) 상승은
직장암(Rectal cancer)을 강력하게 시사합니다. 특히
핵심! 대장내시경에서 내강을 거의 막는
궤양성 종괴가 관찰되고 조직 검사까지 시행한 점은 악성 종양의 전형적인 진단 과정입니다. 다른 염증성 장질환과 달리, 국소적인 종괴 형성과 CEA 상승이 결정적인 단서입니다.
감별 포인트!
①
대장 게실염(Diverticulitis): 보통 급성 복통, 발열, 백혈구 증가증을 동반한 감염성 질환입니다. 만성적인 배변 습관 변화보다는 급성 염증 소견이 주를 이룹니다.
②
허혈성 대장염(Ischemic colitis): 주로 좌측 복통과 혈변을 동반하며, CT에서 장벽 비후가 분절성으로 나타날 수 있으나, 직장을 침범하는 경우는 드물고 종양 표지자 상승을 동반하지 않습니다.
③
궤양성 대장염(Ulcerative colitis): 직장에서 시작하여 연속적으로 상행하는 미만성 염증이 특징입니다. 내시경에서 미만성 발적, 부종, 출혈이 관찰되며, 국소적 종괴보다는 점막 전체의 염증이 주 소견입니다.
④
크론병(Crohn's disease): 비연속적인跳跃 병변(skip lesion)과 아프타 궤양이 특징이며, 주로 회맹부를 침범합니다. 항문 주위 병변(치루, 열상)을 흔히 동반하지만, 본 증례와 같은 단일 종괴 형태는 드뭅니다.
핵심 알고리즘
대장암 의심 → 진단 과정
1. 병력 청취 및 위험 인자 평가 (가족력, 용종 과거력, 배변 습관 변화)
2. 직장수지검사(DRE): 하부 직장암 종괴 촉지
3. 대장내시경(Colonoscopy) + 조직 생검:
확진 검사(Gold standard)
4. 혈액 검사: 빈혈 유무, CEA (치료 반응 평가 및 재발 감시용, 선별 검사는 아님)
5. 영상 검사(CT): 병기 결정(침범 깊이, 림프절 전이, 원격 전이 평가)
감별 진단 table
| 질환 | 주요 증상 | 내시경 소견 | 특징적 검사 |
|---|
| 직장암 | 가는 변, 이급후증, 체중 감소 | 국소적 궤양성 종괴, 내강 협착 | CEA 상승, CT 림프절 비대 |
| 궤양성 대장염 | 혈성 설사, 뒤무직 | 직장부터 연속적 미만성 염증 | CRP/ESR 상승, p-ANCA |
| 크론병 | 복통, 설사, 체중 감소 | 비연속적 아프타 궤양, 조약돌 점막 | 항문 주위 병변, ASCA |
| 대장 게실염 | 좌하복부 급성 통증, 발열 | 게실 입구 발적, 고름 | 백혈구 증가, CT 게실 염증 |
| 허혈성 대장염 | 갑작스런 복통, 혈변 | 분절적 발적, 부종, 궤양(직장 침범 드묾) | CT 장벽 부종, 지방 침윤 |
KMLE 족보 암기법
"직장암 의심 5대 증상 - 가는 변에 피가 나고 무게 준다"
- 가(가는 변)
- 변(배변 습관 변화)
- 피(혈변/빈혈)
- 무(뒤무직/이급후증, Tenesmus)
- 게(체중 감소, Weight loss)
이 다섯 가지 + 가족력 + CEA 상승 = 바로 직장암 의심하고 대장내시경 의뢰!