78세 여성이 좌하복부 통증으로 내원하였다. 2일 전부터 간헐적인 좌하복부 통증이 있었고, 내원 당일 오심과 구토가 동반되었다. 5년 전 구불결장 게실염으로 입원 치료를 받은 과거력이 있다. 활력징후는 혈압 134/84 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.6℃이다. 신체검진에서 좌하복부에 압통이 있고 복부 팽만이 관찰되며, 장음은 항진되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 진단은?

반복적인 게실염 과거력이 있는 환자에서 발생한 장폐색 증상과 CT 소견상 게실 부위의 국소적 협착 및 근위부 확장은 게실염의 반복으로 인한 협착 및 부분 대장 폐색을 시사한다. 종괴가 없어 대장암 가능성은 낮다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 구불결장 게실염(Sigmoid diverticulitis)의 과거력이 있는 78세 여성으로, 좌하복부 통증, 오심, 구토, 복부 팽만 및 장음 항진이라는 대장 폐색(Colonic obstruction)의 전형적인 임상 양상을 보이고 있습니다.

복부 CT 소견이 진단의 핵심입니다. 구불결장의 다발성 게실과 함께 국소적인 장벽 비후와 내강 협착이 보이며, 그로 인해 근위부 대장이 확장되어 있습니다. 이는 반복적인 게실염으로 인한 만성 염증과 섬유화가 장벽을 두껍게 만들고 내강을 좁혀 발생한 게실염에 의한 대장 협착 및 부분 폐색(Colonic stricture and partial obstruction due to diverticulitis)을 강력히 시사합니다. 핵심! 종괴(mass)가 관찰되지 않는다는 CT 소견은 대장암과의 가장 중요한 감별 포인트입니다.

감별 포인트! ②번 대장암(Colon cancer)은 종괴 형성이 전형적이며, CT에서 '사과 속심(apple-core)' 모양의 불규칙한 협착을 보입니다. ③번 장염전(Volvulus)은 S상 결장 염전의 경우 CT에서 '소용돌이 징후(whirl sign)'와 함께 매우 급격한 폐색을 일으킵니다. ④번 염증성 장질환(IBD)은 보통 더 젊은 연령에서 발병하고 혈성 설사, 항문 주위 병변 등이 동반되며, 영상에서 장벽 비후가 더 광범위하게 나타납니다. ⑤번 과민대장증후군(IBS)은 기질적 병변이 없고 폐색 징후나 영상의 이상 소견을 보이지 않습니다. 핵심 알고리즘

단계	접근법
1. 의심 상황	고령 + 좌하복부 통증 + 구토/팽만 + 게실염 과거력 → 게실염 합병증 의심
2. 핵심 검사	복부 CT: 협착 부위 확인 및 종괴 유무 감별 (대장암 배제)
3. 진단	게실 협착에 의한 부분 대장 폐색 (종괴 없이 국소적 장벽 비후와 근위부 확장)
4. 초기 치료	금식(NPO), 비위관 감압, 수액 공급. 완전 폐색이 아니므로 보존적 치료 우선

감별 진단 table

질환	주요 CT 소견	임상적 단서
게실 협착 (정답)	게실 주변 국소적 장벽 비후, 근위부 확장, 종괴 없음	반복적인 게실염 과거력
대장암	불규칙한 연부조직 종괴, '사과 속심' 협착	체중 감소, 혈변, 빈혈
S상 결장 염전	소용돌이 징후(whirl sign), 크게 부푼 결장 고리	급성 발병, 심한 팽만
크론병(Crohn's disease)	장벽 비후가 길고, 조영 증강, '빗살 징후(comb sign)'	젊은 연령, 누공, 항문 병변

KMLE 족보 암기법 게실염 환자에서 장폐색이 왔을 때 영상의 핵심은 '종괴가 있나 없나'입니다. "종괴(mass) 보이면 Cancer, 종괴 없이 게실과 협착만 보이면 Diverticular stricture"로 암기하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 게실염 재발 시 수술을 적극 고려했으나, 최근 가이드라인은 합병증이 없는 단순 재발은 보존적 치료를 우선시합니다. 하지만 이 증례처럼 협착에 의한 반복적 폐색이 발생하면 수술(대장 절제술) 적응증이 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 78세 여성, 5년 전 구불결장 게실염으로 입원 치료 병력. 2일 전부터 시작된 간헐적 좌하복부 통증과 당일 발생한 오심/구토로 내원. 신체검진상 좌하복부 압통, 복부 팽만, 장음 항진. 활력징후는 안정적이나 경도의 백혈구 증가(11,800/mm³) 및 CRP 상승(3.2 mg/dL) 확인.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 시행한 복부 CT에서 구불결장에 다발성 게실과 국소적 장벽 비후, 그리고 근위부 대장 확장이 관찰됨. 종괴는 보이지 않아 대장암 가능성은 낮음. 이는 반복적인 게실염에 의한 만성 염증과 섬유화로 인한 양성 협착에 합당한 소견입니다.

치료 계획 (Management Plan): 급성기에는 금식(NPO), 정맥 수액 공급, 필요시 비위관 감압을 시행합니다. 부분 폐색이므로 대부분 보존적 치료로 호전되며, 급성 염증이 가라앉은 후 대장내시경을 시행하여 협착 부위 조직 검사를 통해 악성을 확실히 배제해야 합니다. 협착이 반복적이거나 완전 폐색으로 진행하면 수술적 절제를 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 종괴가 없다고 하여 100% 대장암을 배제할 수는 없습니다. 협착 부위에 대한 내시경적 접근이 어려울 수 있으므로, 염증 호전 후 반드시 대장내시경을 통한 조직 검사로 확진하는 것이 원칙입니다.

레지던트 선배의 팁: "CT에서 장벽 비후와 협착을 보면 가장 먼저 암을 의심하는 게 맞지만, 게실이 많고 염증성 변화가 국소적이며 종괴가 없다면 게실염에 의한 협착을 강력히 고려해야 해요. 하지만 놓치면 안 되는 게, 염증성 협착 뒤에 숨은 암일 가능성이 항상 존재한다는 겁니다. 그래서 보존적 치료 후 반드시 대장내시경 추적 관찰이 필요하다는 걸 잊지 마세요!"