60세 남성이 좌하복부 통증과 발열로 내원하여 급성 게실염 진단 하에 입원 치료 중이다. 금식 및 정맥 항생제 치료 3일째, 복통과 발열은 호전되었으나 갑자기 배뇨 시 공기가 나오고 대변 냄새가 나는 소변이 관찰된다. 활력징후는 혈압 128/78 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.1℃이다. 신체검진에서 좌하복부 압통은 감소하였다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 의심되는 합병증은?

게실염 치료 중 배뇨 시 공기 배출과 대변 냄새가 나는 소변은 장-방광루의 전형적 증상이며, CT에서 방광 내 공기 음영이 확인되어 대장방광루로 진단할 수 있다. 이는 게실염의 합병증으로 수술적 치료가 필요할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 게실염(Acute diverticulitis)으로 치료 중 배뇨 시 공기(기뇨증, Pneumaturia)가 나오고 대변 냄새(분뇨뇨, Fecaluria)가 나는 소변을 호소하며, 복부 CT에서 방광 내 공기 음영(Air in bladder)이 관찰되었습니다. 이는 대장방광루(Colovesical fistula)의 전형적인 임상상 및 영상 소견입니다. 핵심! 게실염의 합병증으로 염증이 인접한 장기인 방광까지 파급되어 누공(Fistula)이 형성된 것입니다. 소변에 공기와 장 내용물이 섞여 나오는 것은 장관과 방광 사이의 비정상적인 통로가 생겼다는 직접적인 증거입니다. 오답 분석
① 감별 포인트! 요로 감염(Urinary tract infection): 일반적인 방광염은 빈뇨, 배뇨통, 절박뇨를 호소하지만, 기뇨증과 분뇨뇨는 특징적인 소견이 아닙니다. 이 증상들은 단순 감염보다는 장과의 연결을 강력히 시사합니다. 소변 검사상 백혈구와 세균은 동반 감염으로 인해 나타날 수 있습니다.

② 감별 포인트! 대장주위 농양(Pericolic abscess): 국소적인 통증과 발열이 지속되며, CT에서 조영 증강되지 않는 액체 저류 소견이 보입니다. 방광 내 공기 음영을 유발하지는 않습니다.

③ 감별 포인트! 장폐색(Ileus / Bowel obstruction): 복부 팽만, 오심, 구토, 배변 및 가스 배출 중단이 주 증상입니다. 배뇨 시 공기 배출과는 무관합니다.

⑤ 감별 포인트! 게실 천공 및 복막염(Diverticular perforation with peritonitis): 게실염의 가장 심각한 합병증으로, 복막 자극 증상(반발통, 근육 경직)과 함께 전신 상태가 급격히 나빠집니다. 이 환자는 활력징후가 안정적이고 압통이 감소하여 복막염보다는 국소적인 누공 형성에 합당합니다. 핵심 알고리즘 대장방광루의 진단은 임상 증상(기뇨증, 분뇨뇨, 반복적 요로감염)이 가장 중요합니다. 진단적 검사로는 복부-골반 CT(Abdominopelvic CT scan)가 1차 선택이며, 방광 내 공기 음영, 장과 방광 사이의 누관(tract)을 확인할 수 있습니다. 확진을 위해 대장내시경(Colonoscopy) 및 방광경검사(Cystoscopy)를 시행할 수 있습니다. 치료의 원칙은 수술적 누공 절제 및 일차적 장 문합술입니다. 감별 진단 table

질환	핵심 임상 증상	특징적 영상/검사 소견
대장방광루	기뇨증, 분뇨뇨, 반복적 요로감염	CT: 방광 내 공기 음영, 누관 확인 방광경/대장내시경: 누공 개구부
단순 요로감염	빈뇨, 배뇨통, 절박뇨, 치골상부 통증	소변검사: 농뇨, 세균뇨 CT: 이상 소견 거의 없음
대장주위 농양	국소적 심한 통증, 고열 지속	CT: 장 주변 조영 증강되지 않는 액체 저류
게실 천공 복막염	급성 복증, 반발통, 근육 경직, 패혈증 쇼크	CT: 복강 내 유리 공기, 다량의 복수

KMLE 족보 암기법 게실염 환자에게서 "방귀 뀌는 소변(기뇨증) / 똥 냄새 나는 소변(분뇨뇨)"이 나오면 무조건 대장방광루(Colovesical fistula)를 의심하세요. 이 두 가지 증상은 거의 병리학적(Pathognomonic) 소견에 가깝습니다. 최신 가이드라인 변화 급성 게실염 치료의 패러다임이 과거 적극적 수술에서 보존적 치료(항생제)로 전환되었습니다. 하지만 대장방광루가 합병증으로 발생한 경우에는 누공 자체가 저절로 막히지 않기 때문에, 염증이 어느 정도 가라앉은 후 반드시 근치적 수술(계획 수술, Elective surgery)이 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례
60세 남성이 좌하복부 통증과 발열로 급성 게실염 진단 하에 입원하여 금식(NPO) 및 정맥 항생제(IV antibiotics) 치료를 받았습니다. 입원 3일째, 복통과 발열은 호전되었으나 소변을 볼 때 공기가 나오고(기뇨증, Pneumaturia) 대변 냄새가 섞여 나오는(분뇨뇨, Fecaluria) 증상을 새롭게 호소했습니다. 복부 CT 촬영 결과, 구불결장(Sigmoid colon)의 게실염 부위와 인접한 방광 벽이 두꺼워져 있고 방광 안에 공기 음영이 발견되었습니다. 진단적 접근
핵심은 병력 청취입니다. 기뇨증과 분뇨뇨는 단순 요로 감염에서는 나타나지 않는, 장-방광 누공의 매우 특이적인 증상입니다. 복부-골반 CT는 누공의 존재와 주변 염증 상태를 평가하는 데 가장 유용한 1차 영상 검사입니다. CT에서 누관(tract)이 직접 보이지 않더라도, 방광 내 공기 음영은 강력한 간접 증거가 됩니다. 이후 수술 계획을 위해 대장내시경으로 대장 내 누공의 정확한 위치를 확인하고 악성 종양 여부를 감별해야 하며, 방광경검사로 방광 쪽 누공 개구부를 육안으로 확인합니다. 치료 계획
일단 급성 염증이 조절되었으므로, 지속적인 금식 및 항생제 치료로 염증을 더욱 가라앉힙니다. 이후 계획 수술(Elective surgery)을 통해 누공을 포함한 구불결장의 병변 부위를 절제(Sigmoid colectomy with primary anastomosis)하고 방광의 결손 부위를 봉합합니다. 단순히 항생제만으로는 누공이 닫히지 않습니다. 주의사항
대장방광루는 반복적인 심각한 요로 감염과 패혈증의 원인이 될 수 있습니다. 보존적 치료로 증상이 다소 호전되더라도 수술 시기를 놓치지 말아야 합니다. 악성 종양(대장암)에 의해 발생한 누공일 가능성을 반드시 염두에 두고 대장내시경을 시행해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "게실염 환자가 치료를 잘 받고 있었는데 갑자기 '선생님, 소변에서 똥 냄새가 나고 거품이 보글보글 나와요'라고 하면 그 즉시 대장방광루 진단을 확신할 수 있어요. 국시에서도 이 두 가지 증상(기뇨증, 분뇨뇨)이 바로 답을 결정짓는 키워드입니다. CT 판독지에 '방광 내 공기 음영'이라는 말을 확인하는 순간 답을 고르면 됩니다. 당황하지 말고 이 특이 증상을 캐치하는 게 중요해요!"