58세 여성이 갑작스러운 좌하복부 통증으로 내원하였다. 통증은 지속적이며, 구역감이 동반되었다. 과거력에서 특이 사항은 없으나, 최근 3개월간 체중 감량을 위해 육류 위주의 저탄수화물 식이를 해왔다. 활력징후는 혈압 135/85 mmHg, 맥박 92회/분, 체온 37.8도이다. 신체검진에서 좌하복부에 국한된 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료 방침은?

CT에서 합병증이 없는 경증 게실염 소견(경미한 지방조직 침윤, 농양/천공 없음)이고, 전신 염증 반응이 경미하며(37.8도, 백혈구 경도 상승), 복막염 징후가 없으므로 경구 항생제와 액체 식이로 외래 치료가 가능하다. 저섬유질 식이가 위험 인자로 작용했을 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 좌하복부 통증, 발열, 백혈구 증가, CRP 상승 등의 염증 소견과 함께 복부 CT에서 S자결장(Sigmoid colon)의 게실 및 주변 지방조직 침윤 소견을 보여 급성 게실염(Acute diverticulitis)에 합당합니다. 핵심! CT에서 농양이나 천공 같은 합병증이 없는 단순(Uncomplicated) 게실염이며, 전신 상태가 양호하여 경구 섭취가 가능하므로 외래 치료(Outpatient management) 대상입니다. 따라서 경구 항생제(Oral antibiotics)와 장을 쉬게 하는 액체 식이(Liquid diet)가 가장 적절한 1차 치료입니다. 오답 분석 감별 포인트! ① 응급 개복 수술 및 장절제술(Emergency laparotomy & bowel resection): 복막염 징후(반발통, 복부 강직), 혈역학적 불안정, 자유 천공, 배액술로 조절되지 않는 큰 농양 등 복합(Complicated) 게실염이나 응급 상황에서 고려합니다. 이 환자는 해당되지 않습니다. ③ 즉시 입원 후 정맥 항생제 및 금식 치료(NPO & IV antibiotics): 경구 섭취가 불가능한 심한 구토, 중증 패혈증, 면역저하자, 고령, 적절한 외래 추적이 어려운 사회적 상황 등에서 입원 치료를 선택합니다. 이 환자는 경구 섭취가 가능한 단순 게실염입니다. ④ 대장내시경을 통한 게실 절제술(Colonoscopic diverticulectomy): 급성 게실염에서 대장내시경은 천공 위험이 있어 금기입니다. 게실 절제술은 수술적 치료의 개념이며, 단순 게실에 대한 일차적 치료법도 아닙니다. ⑤ 진통제만 처방하고 정상 식이 유지(Pain control only with regular diet): 항생제 치료 없이 진통제만 투여하거나 장을 쉬게 하지 않으면 염증이 악화되어 합병증이 발생할 수 있습니다. 핵심 알고리즘 급성 좌하복부 통증 → CT에서 게실염(Diverticulitis) 확인 → 합병증(천공, 농양, 누공, 장폐색) 유무 평가
→ 단순 게실염: 경구 섭취 가능? Yes → 외래 치료 (경구 항생제 + 액체 식이)
→ 단순 게실염: 경구 섭취 불가능? Yes → 입원 치료 (NPO + IV 항생제)
→ 복합 게실염: 입원 치료, 경피적 배액술 혹은 수술적 치료 고려
(※ 급성기 증상 호전 후 6-8주 뒤 대장내시경(Colonoscopy)으로 악성 질환 감별 필요) 감별 진단 table

질환	주요 증상/소견	영상 소견
단순 게실염	좌하복부 통증, 발열, 백혈구 증가	게실 + 국소적 지방 침윤
복합 게실염	심한 통증, 복막 자극 징후, 패혈증	농양, 천공, 누공
대장암	체중 감소, 배변 습관 변화, 혈변	불규칙한 장벽 비후, 림프절 종대
허혈성 대장염	급성 좌측 복통, 혈성 설사	분절성 장벽 비후, 지문 압흔

약물 포인트 • 외래 경구 항생제: Metronidazole + Ciprofloxacin 또는 Amoxicillin-clavulanate 단독 요법. 그람 음성균 및 혐기성균을 커버해야 합니다.
• 입원 정맥 항생제: Piperacillin-tazobactam, 또는 Ceftriaxone + Metronidazole 등.
• 주의! NSAIDs, Opioids, Corticosteroids는 게실염 천공 위험을 높일 수 있습니다. KMLE 족보 암기법 게실염 외래 치료 적응증 암기: "CLEAN" • Complication (합병증) 없음 • Liquids (경구 액체 섭취) 가능 • Environment (사회적 지지, 외래 추적 가능) • Age (고령 제외) • No immunocompromised (면역저하자 제외) 최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 게실염을 입원 치료했으나, 최근 가이드라인(예: AGA, ASCRS)은 합병증 없는 단순 게실염에서 경구 섭취가 가능하고 지지 체계가 갖춰진 경우 외래 치료를 우선 권고합니다. 또한, 일부 경증에서는 항생제 없이 관찰적 치료(Observation)를 시도할 수 있다는 근거도 축적되고 있으나, KMLE에서는 여전히 항생제 치료가 표준으로 출제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 갑작스러운 좌하복부 통증. 구역감 동반. 활력징후: 혈압 135/85 mmHg, 맥박 92회/분, 체온 37.8도. 좌하복부 국소 압통 외 복막 자극 징후는 없음. 혈액 검사: 백혈구 12,500/mm³, CRP 3.8 mg/dL. 복부 CT: S자결장 게실 및 주변 경미한 지방조직 침윤, 농양/천공 없음. 최근 육류 위주 저탄수화물 식이(저섬유질 식이) 시행. 진단적 접근: 1. 임상 증상과 신체 검진으로 좌하복부 급성 통증 원인 감별 (게실염, 대장암, 허혈성 대장염 등). 2. 복부 CT(조영증강)로 게실염 확진 및 합병증 유무 평가. Pathognomonic! 게실과 함께 주변 지방조직 침윤(stranding) 소견이 게실염의 특징적 소견입니다. 3. 급성기 치료 후 6-8주 뒤 대장내시경을 계획하여 대장암 등 다른 질환 배제. 치료 계획: • 외래 기반 치료: 경구 항생제(예: Amoxicillin-clavulanate)를 7-10일간 처방합니다. • 식이 조절: 초기에는 장을 쉬게 하기 위해 맑은 액체 식이(clear liquid diet)를 시작하고, 통증과 염증 수치가 호전되면 서서히 저섬유질 식이로 진행합니다. • 추적 관찰: 2-3일 내 증상 악화 시 즉시 재내원 교육. 호전 시 1-2주 후 외래 재평가. 주의사항 및 응급 상황 징후: • 심한 복통 악화, 구토 지속, 고열 발생, 복막 자극 징후(반발통, 복부 강직) 발생 시 즉시 응급실 내원 필요. • 급성기에 대장내시경 시행 금지 (천공 위험). 레지던트 선배의 팁 "단순 게실염 환자에서 입원 여부를 결정할 때, 검사 수치보다 '경구 섭취 가능 여부'가 가장 중요합니다. CT에서 장 주변에 물이 살짝 찬(경미한 지방조직 침윤) 정도만 보이고, 환자가 물을 마실 수 있다면 외래 치료를 자신 있게 선택하세요. 수술은 복막염이 명백할 때만 고려합니다!"