75세 남성이 갑작스러운 심한 좌하복부 통증과 발열로 응급실에 내원하였다. 내원 직후 혈압이 80/50 mmHg로 떨어지고 맥박이 120회/분으로 상승하였다. 신체검진에서 복부 전체에 걸친 반발통과 근성 경직이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

게실 천공으로 인한 범발성 복막염과 패혈성 쇼크 소견(저혈압, 젖산 상승, 복강 내 다량 유리 공기)이 확인되어 응급 수술이 필요하다. 하트만 술식이나 일차 문합을 동반한 장절제술이 표준 치료이며, 보존적 치료나 배액술만으로는 충분하지 않다.

핵심 해설 이 환자는 복부 CT에서 S자결장 게실 천공(Sigmoid colon diverticular perforation)이 확인되었고, 복강 내 다량의 유리 공기 및 액체 저류와 함께 범발성 복막염(Generalized peritonitis) 소견(복부 전체의 반발통과 근성 경직)을 보이고 있습니다. 또한 저혈압(80/50 mmHg), 빈맥(120회/분), 젖산 상승(4.8 mmol/L)은 패혈성 쇼크(Septic shock) 상태임을 강력히 시사합니다. 핵심! 게실 천공에 의한 범발성 복막염과 혈역학적 불안정성을 동반한 경우, 치료의 원칙은 응급 개복 수술 및 장절제술(Emergent laparotomy and bowel resection)입니다. 수술을 통해 오염원을 제거(Source control)하지 않으면 쇼크가 교정되지 않고 사망에 이를 수 있습니다. 대표적인 수술 방법으로는 하트만 술식(Hartmann’s procedure, S자 결장 절제 및 결장루 형성)이 있습니다.

오답 분석
감별 포인트! ① 경피적 복강 배액술(Percutaneous drainage)은 국소적인 농양 형성 시 고려할 수 있으나, 다량의 유리 공기와 대변 누출로 인한 전반적인 복막염 상황에서는 오염원 제거가 불가능하여 적절하지 않습니다. ③ 광범위 항생제 및 중환자실 집중 치료는 패혈성 쇼크 치료의 기본이지만, 천공이 봉합되지 않은 상태에서는 근본적인 해결책이 될 수 없어 보조적 치료에 해당합니다. ④ 내시경 클리핑은 의인성 천공과 같이 작고 깨끗한 천공에서 주로 시도되며, 게실 천공에는 일반적으로 적용하지 않습니다. ⑤ 금식 및 보존적 치료는 미세 천공이나 국소적 복막염에 해당하는 Hinchey 1기 등에서 제한적으로 고려될 수 있으나, 이 환자는 명백한 범발성 복막염이므로 부적절합니다.

핵심 알고리즘 게실염 합병증 치료 (Hinchey 분류 기반)
Hinchey I (주위 농양) → 항생제 치료
Hinchey II (원격 농양) → 경피적 배액술 ± 항생제
Hinchey III (화농성 복막염) → 응급 수술 (일차 문합 or 하트만 술식)
Hinchey IV (대변성 복막염) → 응급 수술 (하트만 술식)
Pathognomonic! 복부 전반의 반발통과 유리 공기 + 쇼크 = 즉시 수술 적응증입니다.

약물 포인트 항생제 요법(Antibiotics): 수술 전후로 반드시 광범위 항생제를 투여합니다. 그람 음성균 및 혐기성균을 커버해야 하므로 Piperacillin/Tazobactam 또는 Carbapenem 계열을 사용합니다. 하지만 수술을 대체할 수는 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례(Presentation): 75세 남성이 심한 좌하복부 통증과 발열로 내원했습니다. 내원 직후 혈압이 80/50 mmHg로 떨어지고 맥박이 120회로 상승하여 패혈성 쇼크의 기준(저혈압 + 젖산 > 2 mmol/L)에 부합합니다. 복부 진찰에서 복부 전반의 반발통과 근성 경직이 나타나 복막 자극 증상을 보였습니다. CT에서 S자 결장 게실 천공과 다량의 유리 공기 및 액체 저류가 확인되었습니다.

진단적 접근(Work-up): 복부 CT는 게실염과 합병증(천공, 농양)을 진단하는 데 가장 중요한 검사입니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가증(22,100/mm³)과 심한 좌방 이동(호중구 92%)을 보였으며, 젖산 상승은 조직 저관류(Tissue hypoperfusion)를 의미합니다.

치료 계획(Management): 응급 개복 수술을 통해 천공된 S자 결장을 절제합니다. 복막염이 심하고 환자가 쇼크 상태이므로 장 문합은 위험할 수 있어 하트만 술식을 우선적으로 고려합니다. 수술 전후로 집중적인 수액 소생술과 승압제 투여가 필요합니다.

주의사항(Warning): 수술적 치료를 지연시키면 복강 내 패혈증이 악화되어 다발성 장기 부전(Multiple Organ Failure)으로 진행할 수 있습니다. 단순 배액술이나 항생제 치료만으로 시간을 지체해서는 안 됩니다.