58세 남자가 8년 전부터 고혈압으로 치료받고 있다. 최근 건강검진에서 혈압이 지속적으로 높게 측정되어 내원하였다. 현재 로사르탄과 암로디핀을 복용 중이며 약물 복용은 규칙적이다. 3년 전 제2형 당뇨병을 진단받았다. 혈압은 154/94 mmHg, 맥박은 72회/분이다. 양측 하지에 부종은 없으며 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사와 소변검사는 다음과 같다. 이 환자에게 가장 적절한 약물 치료는?
혈액검사
• 공복혈당: 142 mg/dL (70–99)
• HbA1c: 7.1% (<5.7)
• BUN: 19 mg/dL (8–20)
• Creatinine: 1.0 mg/dL (0.6–1.2)
• K⁺: 4.3 mEq/L (3.5–5.0)
소변검사
• 단백질: 2+
• 알부민/크레아티닌 비: 420 mg/g (<30)
1프로프라놀롤 추가
2히드로클로로티아지드 추가✓ 정답
3로사르탄을 리시노프릴로 변경
4로사르탄과 리시노프릴 병용
5암로디핀 중단 후 딜티아젬 투여
해설
이 환자는 당뇨병과 유의한 알부민뇨를 동반한 고혈압 환자로 이미 안지오텐신 수용체 차단제인 로사르탄을 사용하고 있습니다. 혈압이 충분히 조절되지 않으므로 기존 약제를 유지하면서 다른 계열의 항고혈압제를 추가하는 것이 적절하며, 티아지드계 이뇨제를 추가할 수 있습니다. ACE 억제제와 ARB의 병용은 신기능 악화와 고칼륨혈증 위험 때문에 피해야 합니다.
핵심 해설
이 환자는 로사르탄과 암로디핀을 복용하고 있음에도 혈압이 154/94 mmHg로 충분히 조절되지 않고 있습니다. 또한 제2형 당뇨병과 알부민뇨가 동반되어 있어 신장 보호를 고려한 항고혈압제 선택이 중요합니다.
당뇨병성 신장질환이나 알부민뇨가 동반된 고혈압에서는 레닌-안지오텐신계를 억제하는 ACE 억제제 또는 ARB가 중요한 치료 약제입니다. 이 환자는 이미 ARB인 로사르탄을 사용하고 있으므로 이를 유지하는 것이 적절합니다.
그러나 ARB와 CCB 두 약제를 사용하고 있음에도 혈압이 조절되지 않으므로 서로 다른 기전의 약물을 추가할 수 있습니다. 이 경우 티아지드계 이뇨제를 추가하여 혈압 강하 효과를 높이는 것이 적절합니다.
반면 ACE 억제제와 ARB를 동시에 투여하면 단백뇨가 감소할 수는 있지만 급성 신손상과 고칼륨혈증 등의 위험이 증가하므로 병용하지 않습니다. 따라서 로사르탄과 암로디핀을 유지하면서 히드로클로로티아지드를 추가하는 것이 가장 적절합니다.
정답 근거
당뇨병 + 알부민뇨 + 고혈압
→ ACE 억제제 또는 ARB가 중요한 치료 약제
현재 ARB인 로사르탄 사용 중
→ 레닌-안지오텐신계 억제
→ 사구체 내 압력 및 알부민뇨 감소
그러나 ARB + CCB에도 혈압 조절 불충분
→ 다른 계열 항고혈압제 추가 필요
→ 티아지드계 이뇨제 추가 가능
티아지드계 이뇨제는 원위세뇨관의 Na⁺/Cl⁻ 공동수송체를 억제하여 나트륨 배설과 이뇨를 증가시키고 혈압을 감소시킵니다.
ACE 억제제 + ARB 병용
→ 레닌-안지오텐신계의 과도한 억제
→ 급성 신손상 및 고칼륨혈증 위험 증가
→ 병용하지 않음
1기 고혈압(Stage 1 Hypertension) — 수축기 혈압 140~159 mmHg 또는 이완기 혈압 90~99 mmHg로 정의되는 고혈압 단계입니다.
생활습관 개선(Lifestyle Modification) — 저염식, 체중 감량, 운동, 금연, 절주 등을 포함하는 고혈압의 비약물적 치료 전략입니다. 모든 고혈압 환자에게 기본으로 적용됩니다.
티아지드계 이뇨제(Thiazide Diuretics) — 고혈압의 1차 약제 중 하나로, 특히 노인성 고혈압이나 단독 수축기 고혈압에 효과적입니다.
안지오텐신전환효소억제제(ACEi, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor) — 고혈압 1차 약제로, 특히 당뇨병, 만성 콩팥병, 심부전 환자에게 강제 적응증이 있습니다.
강제 적응증(Compelling Indication) — 특정 질환이 동반된 고혈압 환자에서 치료 효과가 우월하여 우선적으로 사용해야 하는 약물 계열을 결정하는 임상 조건입니다.