68세 남자가 2일 전부터 발생한 발열과 의식 저하로 응급실에 내원하였다. 당뇨병과 만성콩팥병 병력이 있으며, 내원 당시 말이 느리고 졸린 상태였다. 활력징후는 혈압 82/50 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡수 30회/분, 체온 39.1℃였다. 검사결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사는 다음과 같다.
• WBC 21,600/mm³
• Na 139 mEq/L
• K 6.0 mEq/L
• Cl 104 mEq/L
• HCO₃⁻ 8 mEq/L
• BUN 68 mg/dL
• Cr 4.1 mg/dL
• Lactate 9.2 mmol/L
동맥혈가스검사는 다음과 같다.
• pH 7.06
• PaCO₂ 19 mmHg
• PaO₂ 90 mmHg
10.9% 생리식염수 + 중탄산나트륨✓ 정답
2인슐린
3혈액투석
4아세타졸아미드
50.45% 생리식염수
해설
패혈증으로 인한 고음이온차 대사성 산증입니다. pH가 7.06, HCO₃⁻가 8 mEq/L로 중증 산증에 해당하며, 패혈성 쇼크에 의한 저혈압도 동반되어 있어 0.9% 생리식염수로 초기 소생을 시행하면서 중탄산나트륨을 함께 투여하는 것이 가장 적절합니다.
핵심 해설
pH가 7.06으로 심한 산증입니다. HCO₃⁻가 8 mEq/L로 감소되어 있으므로 원발성 이상은 대사성 산증입니다.
혈청 음이온차는 다음과 같습니다.
AG = Na − (Cl + HCO₃⁻)
= 139 − (104 + 8)
= 27 mEq/L
고음이온차 대사성 산증입니다.
대사성 산증에서는 HCO₃⁻가 1 mEq/L 감소할 때 PaCO₂가 약 1.25 mmHg 감소합니다.
HCO₃⁻ 감소량은 25 − 8 = 17 mEq/L입니다.
예상 PaCO₂는 40 − (17 × 1.25) = 약 18.8 mmHg입니다.
실제 PaCO₂는 19 mmHg로 예상치와 거의 일치하여 적절한 호흡성 보상이 이루어졌습니다.
이 환자는 패혈증에 의한 젖산산증과 패혈성 쇼크가 동반된 상태입니다. 따라서 0.9% 생리식염수로 혈역학적 안정화를 우선 시행해야 하며, 동시에 pH가 7.1 미만이고 HCO₃⁻가 10 mEq/L 이하인 중증 대사성 산증이므로 중탄산나트륨을 함께 사용하는 것이 가장 적절합니다.
정답 근거 및 기전:
패혈증에서는 조직 저관류로 인해 젖산이 축적되어 고음이온차 대사성 산증이 발생합니다. 이 환자의 음이온차는 27 mEq/L로 증가되어 있으며, HCO₃⁻ 감소에 대한 예상 PaCO₂와 실제 PaCO₂가 거의 일치하므로 적절한 호흡성 보상이 이루어진 상태입니다. 또한 혈압 82/50 mmHg로 패혈성 쇼크가 동반되어 있어 0.9% 생리식염수로 혈관 내 용적을 신속히 회복시키는 것이 우선입니다. 한편 pH 7.06, HCO₃⁻ 8 mEq/L로 매우 심한 대사성 산증에서는 심근 수축력 저하와 혈관 반응성 감소가 발생할 수 있으므로, 원인 치료와 초기 수액 치료를 시행하면서 중탄산나트륨을 함께 투여하는 것이 가장 적절한 치료입니다.