38세 여성이 5일 전부터 발생한 구역과 구토를 주소로 내원하였다. 구토는 하루 10회 이상이며, 경구 섭취… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제
38세 여성이 5일 전부터 발생한 구역과 구토를 주소로 내원하였다. 구토는 하루 10회 이상이며, 경구 섭취가 불가능하다고 한다. 활력징후는 혈압 95/60 mmHg, 맥박 105회/분이다. 검사 소견: 동맥혈 pH 7.52, PaCO2 48 mmHg, HCO3- 38 mEq/L, 혈청 K+ 2.8 mEq/L, 혈청 Cl- 82 mEq/L, 소변 Cl- 8 mEq/L. 위 환자의 진단은?
1대사성 알칼리증✓ 정답
2호흡성 알칼리증
3혼합성 산-염기 장애
4대사성 산증
5정상 산-염기 상태
해설
반복적인 구토로 인한 위산 소실, pH 상승, HCO3- 증가, 저칼륨혈증, 저염소혈증, 낮은 소변 Cl-는 식염수 반응성 대사성 알칼리증을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
환자는 반복적인 구토(Vomiting)를 주소로 내원하였습니다. 활력 징후는 저혈압과 빈맥이 확인되어 탈수(Dehydration) 상태를 시사합니다. 동맥혈 가스 분석(ABGA)에서 pH 7.52(알칼리증), PaCO2 48 mmHg(보상적 상승), HCO3- 38 mEq/L(1차적 증가)로 확인됩니다. 이는 1차적인 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)에 이차적인 보상적 호흡성 산증이 동반된 패턴입니다. 전해질을 보면 혈청 Cl- 82 mEq/L, K+ 2.8 mEq/L로 저염소혈증(Hypochloremia)과 저칼륨혈증(Hypokalemia)이 동반되어 있습니다. 결정적으로, 소변 Cl- 농도가 8 mEq/L로 매우 낮습니다. 이는 신장이 Cl-를 보존하고 있으며, 병인이 신장 외부(Extrarenal)에 있음을 의미합니다. 반복적인 구토로 인한 위산(HCl)의 소실은 혈중 H+ 감소와 HCO3-의 상대적 증가를 유발하여 대사성 알칼리증을 일으킵니다. 이는 교과서적으로 염소(Cl-) 반응성 대사성 알칼리증(Chloride-responsive metabolic alkalosis)에 해당합니다.
Mnemonic
대사성 알칼리증의 주요 원인을 기억하는 비법: "Please Don't Vomit Gastric Contents Loudly"
* Pyloric stenosis
* Diuretics (loop/thiazide)
* Vomiting / Gastric suction
* Gain of function (Mineralocorticoid excess)
* Contraction alkalosis
* Laxative abuse / Licorice ingestion
임상 시나리오
Management
1. 치료: 원인 제거(구토 조절)와 함께 등장성 식염수(Normal Saline) 수액 요법이 1차 치료입니다. 식염수 내의 Cl-가 신장의 HCO3- 배설을 촉진하여 알칼리증을 교정합니다. 저칼륨혈증이 동반된 경우, KCl 보충이 필수적입니다. 심한 경우(pH > 7.55)나 신장 기능 부전 시에는 아세타졸아미드(Acetazolamide)를 고려할 수 있습니다.
2. 환자 교육: 구토의 원인을 규명하고 재발 방지를 위한 관리가 필요합니다.
Critical Warning저칼륨혈증이 교정되지 않은 상태에서 식염수 수액만 공급하면, 신장의 Na+ 재흡수 시 K+ 배설이 증가하여 저칼륨혈증이 악화될 수 있습니다. 반드시 KCl을 함께 보충해야 합니다. 또한, 염소 비반응성(소변 Cl- > 20 mEq/L) 대사성 알칼리증(예: 초중증 Aldosteronism)에서 식염수 수액은 효과가 없으며, 오히려 부종을 악화시킬 수 있습니다. 소변 Cl- 측정은 치료 방향을 결정하는 핵심 검사입니다.
핵심 개념
대사성 알칼리증 — Metabolic Alkalosis. 혈장 HCO3- 농도의 1차적 증가로 인해 동맥혈 pH가 상승하는 상태. 주요 원인은 위장관(H+ 손실) 또는 신장(H+ 손실/ HCO3- 보유)을 통한 산의 손실입니다.
염소 반응성 — Chloride-responsive. 대사성 알칼리증의 한 아형으로, 소변 Cl- 농도가 10 mEq/L 미만이며, 등장성 식염수 수액 요법에 반응하여 교정되는 경우를 말합니다. 구토, 위관 감압 등이 대표적 원인입니다.
저염소혈증 — Hypochloremia. 혈청 염소(Cl-) 농도가 정상 범위 미만으로 감소한 상태. 대사성 알칼리증, 지속적인 구토, 이뇨제 사용 등에서 흔히 동반됩니다.
저칼륨혈증 — Hypokalemia. 혈청 칼륨(K+) 농도가 3.5 mEq/L 미만으로 감소한 상태. 구토로 인한 위액 소실, 신장을 통한 K+ 배설 증가(알칼리증 시), 식이 섭취 부족 등이 원인이 될 수 있으며, 심근 및 근육 기능에 영향을 미칩니다.
소변 염소 — Urine Chloride. 대사성 알칼리증의 병인과 치료 반응성을 구분하는 데 결정적인 역할을 하는 검사입니다. 낮은 값(< 10-20 mEq/L)은 염소 반응성(신장 외 원인), 높은 값(> 20 mEq/L)은 염소 비반응성(신장성 원인)을 시사합니다.
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