63세 남자가 5일 전부터 지속된 구토와 식욕부진으로 응급실에 내원하였다. 최근 음식물을 거의 섭취하지 못하… | 마이메르시 MyMerci
신장
문제

63세 남자가 5일 전부터 지속된 구토와 식욕부진으로 응급실에 내원하였다. 최근 음식물을 거의 섭취하지 못하였으며 어지러움과 전신 쇠약감을 호소하였다. 활력징후는 혈압 92/58 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.6℃였다. 검사결과는 다음과 같다. 치료로 가장 적절한 것은?

혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구 8,600/mm³
• 혈색소 14.2 g/dL
• 혈소판 250,000/mm³
• Na 138 mEq/L
• K 2.8 mEq/L
• Cl 80 mEq/L
• HCO₃⁻ 37 mEq/L
• BUN 34 mg/dL
• Cr 1.3 mg/dL

동맥혈가스검사는 다음과 같다.
• pH 7.54
• PaCO₂ 47 mmHg
• PaO₂ 92 mmHg
해설
반복적인 구토로 발생한 저염소성·저칼륨성 대사성 알칼리혈증입니다. 체액량 감소가 동반되어 있으므로 0.9% 생리식염수와 염화칼륨 보충이 가장 적절한 치료입니다.
구분 식염수 반응성 대사성 알칼리증 식염수 저항성 대사성 알칼리증
병태생리 체액량 감소, 염소 결핍이 주된 기전 미네랄코르티코이드 과잉, 저칼륨혈증이 주된 기전
주요 원인 구토, 위액 흡인, 이뇨제 사용, 설사 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군, 이뇨제 사용 중 저칼륨혈증 동반
소변 염소 농도 10 mEq/L 미만 20 mEq/L 이상
체액량 상태 감소 (저혈량성) 정상 또는 증가 (정상혈량성 또는 과혈량성)
혈압 낮거나 정상 주로 상승
치료 원칙 0.9% 생리식염수로 체액량 보충 및 염소 결핍 교정 원인 질환 치료, 칼륨 보충, 스피로놀락톤 등 항미네랄코르티코이드제 사용
칼륨 보충 저칼륨혈증 동반 시 염화칼륨(KCl) 보충 저칼륨혈증 동반 시 염화칼륨(KCl) 보충
대표적 임상 예시 반복적 구토로 인한 저염소성·저칼륨성 대사성 알칼리증 원발성 알도스테론증에 의한 고혈압성 대사성 알칼리증
예후 수액 및 전해질 보충으로 비교적 빠르게 호전 기저 질환 치료가 필요하며 교정이 느릴 수 있음

심화 해설

핵심 해설 이 환자는 반복적인 구토로 H⁺와 Cl⁻가 소실되어 대사성 알칼리혈증이 발생하였습니다. 또한 혈압 저하, 빈맥, BUN 증가로 **체액량 감소(volume depletion)**가 동반되어 있습니다. 구토에 의한 대사성 알칼리혈증은 saline-responsive metabolic alkalosis에 해당합니다. 염소 결핍으로 신장의 HCO₃⁻ 배설이 감소하고, 체액량 감소에 의해 RAAS가 활성화되면서 Na⁺ 재흡수와 H⁺ 분비가 증가하여 알칼리혈증이 지속됩니다. 또한 저칼륨혈증은 신장의 H⁺ 분비를 더욱 증가시켜 알칼리혈증을 악화시킵니다. 따라서 0.9% 생리식염수로 체액량과 염소를 보충하고, 염화칼륨으로 저칼륨혈증을 교정하는 것이 근본적인 치료입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
구토로 위산(HCl)이 소실되면 H⁺가 감소하여 HCO₃⁻가 증가하고 대사성 알칼리혈증이 발생합니다. 동시에 Cl⁻ 소실과 체액량 감소가 발생하면 신장은 Na⁺를 보존하기 위해 H⁺ 분비를 증가시키고 HCO₃⁻ 재흡수를 지속하여 알칼리혈증이 유지됩니다. 또한 저칼륨혈증은 세포 내 K⁺ 부족을 보상하기 위해 H⁺가 세포 내로 이동하고 신장에서 H⁺ 분비가 증가하여 알칼리혈증을 더욱 악화시킵니다. 0.9% 생리식염수는 체액량과 염소 결핍을 교정하여 HCO₃⁻ 배설을 회복시키며, 염화칼륨은 저칼륨혈증을 교정하여 신장의 H⁺ 분비를 감소시킵니다. 따라서 구토에 의한 체액량 감소성 대사성 알칼리혈증의 가장 적절한 치료는 0.9% 생리식염수와 염화칼륨 투여입니다.

핵심 개념

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