63세 남자가 5일 전부터 지속된 구토와 식욕부진으로 응급실에 내원하였다. 최근 음식물을 거의 섭취하지 못하였으며 어지러움과 전신 쇠약감을 호소하였다. 활력징후는 혈압 92/58 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.6℃였다. 검사결과는 다음과 같다. 치료로 가장 적절한 것은?
혈액검사는 다음과 같다.
• 백혈구 8,600/mm³
• 혈색소 14.2 g/dL
• 혈소판 250,000/mm³
• Na 138 mEq/L
• K 2.8 mEq/L
• Cl 80 mEq/L
• HCO₃⁻ 37 mEq/L
• BUN 34 mg/dL
• Cr 1.3 mg/dL
동맥혈가스검사는 다음과 같다.
• pH 7.54
• PaCO₂ 47 mmHg
• PaO₂ 92 mmHg
10.9% 생리식염수 + 염화칼륨✓ 정답
23% 고장성 식염수
3중탄산나트륨
4아세타졸아미드
5혈액투석
해설
반복적인 구토로 발생한 저염소성·저칼륨성 대사성 알칼리혈증입니다. 체액량 감소가 동반되어 있으므로 0.9% 생리식염수와 염화칼륨 보충이 가장 적절한 치료입니다.
핵심 해설
이 환자는 반복적인 구토로 H⁺와 Cl⁻가 소실되어 대사성 알칼리혈증이 발생하였습니다. 또한 혈압 저하, 빈맥, BUN 증가로 **체액량 감소(volume depletion)**가 동반되어 있습니다.
구토에 의한 대사성 알칼리혈증은 saline-responsive metabolic alkalosis에 해당합니다. 염소 결핍으로 신장의 HCO₃⁻ 배설이 감소하고, 체액량 감소에 의해 RAAS가 활성화되면서 Na⁺ 재흡수와 H⁺ 분비가 증가하여 알칼리혈증이 지속됩니다. 또한 저칼륨혈증은 신장의 H⁺ 분비를 더욱 증가시켜 알칼리혈증을 악화시킵니다.
따라서 0.9% 생리식염수로 체액량과 염소를 보충하고, 염화칼륨으로 저칼륨혈증을 교정하는 것이 근본적인 치료입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
구토로 위산(HCl)이 소실되면 H⁺가 감소하여 HCO₃⁻가 증가하고 대사성 알칼리혈증이 발생합니다. 동시에 Cl⁻ 소실과 체액량 감소가 발생하면 신장은 Na⁺를 보존하기 위해 H⁺ 분비를 증가시키고 HCO₃⁻ 재흡수를 지속하여 알칼리혈증이 유지됩니다. 또한 저칼륨혈증은 세포 내 K⁺ 부족을 보상하기 위해 H⁺가 세포 내로 이동하고 신장에서 H⁺ 분비가 증가하여 알칼리혈증을 더욱 악화시킵니다. 0.9% 생리식염수는 체액량과 염소 결핍을 교정하여 HCO₃⁻ 배설을 회복시키며, 염화칼륨은 저칼륨혈증을 교정하여 신장의 H⁺ 분비를 감소시킵니다. 따라서 구토에 의한 체액량 감소성 대사성 알칼리혈증의 가장 적절한 치료는 0.9% 생리식염수와 염화칼륨 투여입니다.
급성 신우신염(Acute Pyelonephritis) — 세균이 신장 실질(renal parenchyma)과 신우(renal pelvis)에 감염을 일으킨 상태. 주로 대장균(E. coli)에 의한 상행성 감염(ascending infection)이 원인이며, 발열, 옆구리 통증, 늑골척추각 압통(CVAT)이 특징입니다.
패혈증 — 감염에 대한 조절 장애된(dysregulated) 숙주 반응으로 인해 생명을 위협하는 장기 부전(organ dysfunction)이 발생한 상태. SIRS 기준(발열, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가/감소)을 만족하고 장기 손상(급성 신손상, 저혈압 등)이 동반됩니다.
급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI) — 수 시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되어 혈청 크레아티닌(Cr) 상승, 소변량 감소, 전해질 불균형 및 산-염기 장애를 초래하는 상태. KDIGO 기준에 따라 1~3기로 분류합니다.