49세 여자가 6개월 전부터 지속되는 근력 저하와 간헐적인 손발 저림을 주소로 내원하였다. 구토나 설사는 없었으며 이뇨제 복용력도 없었다. 최근 혈압이 높아졌다는 이야기를 듣고 추가 검사를 위해 내원하였다. 활력징후는 혈압 168/102 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.6℃였다. 검사결과는 다음과 같다. 혈장 레닌 활성도는 감소되어 있었고 혈장 알도스테론 농도는 증가되어 있었다. 가장 적절한 치료는?
혈액검사는 다음과 같다.
• Na 145 mEq/L
• K 2.8 mEq/L
• Cl 90 mEq/L
• HCO₃⁻ 36 mEq/L
• BUN 15 mg/dL
• Cr 0.8 mg/dL
동맥혈가스검사는 다음과 같다.
• pH 7.52
• PaCO₂ 47 mmHg
• PaO₂ 91 mmHg
소변검사는 다음과 같다.
• 소변 Cl⁻ 42 mEq/L
10.9% 생리식염수 + 염화칼륨
2스피로노락톤✓ 정답
3아세타졸아미드
4중탄산나트륨
5염화암모늄
해설
원발성 알도스테론증에 의한 식염수 저항성(saline-resistant) 대사성 알칼리혈증입니다. 소변 Cl⁻가 20 mEq/L 이상이므로 생리식염수에 잘 반응하지 않으며, 원인 질환에 대한 치료가 필요합니다.
구분
식염수 반응성 대사성 알칼리증
식염수 저항성 대사성 알칼리증
병태생리
체액량 감소(volume depletion)가 주된 원인염소 결핍(Cl⁻ depletion) 동반
핵심 해설
이 환자는 고혈압, 저칼륨혈증, 대사성 알칼리혈증, 낮은 레닌, 높은 알도스테론 농도를 보여 원발성 알도스테론증에 합당합니다.
대사성 알칼리혈증에서는 소변 Cl⁻ 농도가 치료 방침을 결정하는 중요한 지표입니다.
• 소변 Cl⁻ <10-20 mEq/L이면 식염수 반응성(saline-responsive) 대사성 알칼리혈증으로, 구토나 위장관 흡인, 이뇨제 중단 후 상태 등이 대표적인 원인입니다. 이러한 경우에는 0.9% 생리식염수와 염화칼륨을 투여하면 체액량과 염소 결핍이 교정되면서 대사성 알칼리혈증도 호전됩니다.
• 소변 Cl⁻ >20 mEq/L이면 식염수 저항성(saline-resistant) 대사성 알칼리혈증을 의미하며, 원발성 알도스테론증, 쿠싱증후군, 리들증후군, Bartter 증후군, Gitelman 증후군 등을 고려해야 합니다. 이 경우에는 생리식염수만으로는 교정되지 않으므로 원인 질환을 치료하는 것이 핵심입니다.
이 증례는 소변 Cl⁻가 42 mEq/L이고 원발성 알도스테론증이 확인되었으므로 스피로노락톤이 가장 적절한 치료입니다.
정답 근거 및 기전:
원발성 알도스테론증에서는 알도스테론 과다로 인해 원위세뇨관에서 Na⁺ 재흡수가 증가하고 K⁺와 H⁺의 배설이 증가하여 저칼륨혈증과 대사성 알칼리혈증이 발생합니다. 이때 소변 Cl⁻가 20 mEq/L 이상으로 유지되므로 식염수 저항성 대사성 알칼리혈증에 해당하며, 생리식염수만으로는 교정되지 않습니다. 따라서 소변 Cl⁻가 10-20 mEq/L 미만이면 식염수 반응성으로 0.9% 생리식염수와 염화칼륨을 투여하고, 소변 Cl⁻가 20 mEq/L 이상이면 식염수 저항성으로 원인 질환을 치료하는 것이 원칙입니다. 이 환자에서는 원발성 알도스테론증이 원인이므로 스피로노락톤이 가장 적절한 치료입니다.