70세 남성이 3일 전부터 발생한 의식 혼미와 호흡 곤란을 주소로 응급실에 왔다. 혈압 85/50 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 30회/분, 체온 38.5°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?

저혈압, 빈맥, 고열, 백혈구 증가증, CRP 현저 상승, 신기능 저하, 농뇨 소견으로 패혈성 쇼크가 의심된다. pH 7.20, HCO3- 10 mEq/L는 중증 대사성 산증이며, PaCO2 25 mmHg는 호흡성 보상이다. 급성 신우신염이 패혈증으로 진행된 경우이다.

핵심 해설 이 문제는 전형적인 감염(SIRS) → 패혈증(Sepsis) → 패혈성 쇼크(Septic Shock)로 이어지는 진행 과정을 이해하고, 동반된 산-염기 불균형(중증 대사성 산증)을 정확히 판독하는 것이 핵심입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis) 70세 고령 환자가 의식 혼미, 호흡 곤란, 저혈압(85/50 mmHg), 빈맥(115회/분), 고열(38.5°C)을 보입니다. 검사 결과 백혈구 22,000/mm³ (백혈구 증가증), C반응단백질(CRP) 150 mg/L (현저 상승), 혈중요소질소(BUN)와 크레아티닌(Cr) 상승으로 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)이 동반되었으며, 요검사에서 백혈구(5~9/HPF)와 세균(+++)이 관찰되어 요로감염(Urinary Tract Infection, UTI)이 원발 감염원임을 알 수 있습니다. 혈액가스분석(ABGA) 결과 pH 7.20 (산혈증, Acidemia), HCO3- 10 mEq/L (매우 낮음), PaCO2 25 mmHg (낮음)입니다. pH와 HCO3-가 모두 감소한 전형적인 대사성 산증(Metabolic Acidosis)이며, PaCO2가 낮은 것은 폐의 호흡성 보상(Respiratory Compensation)입니다. 즉, 이 환자는 패혈성 쇼크(Septic Shock)에 동반된 중증 대사성 산증(Severe Metabolic Acidosis) 상태입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 패혈성 쇼크에서는 감염에 대한 전신 염증 반응(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)으로 인해 조직 저관류(Tissue Hypoperfusion)와 세포 저산소증(Cellular Hypoxia)이 발생합니다. 이로 인해 혐기성 대사(Anaerobic Metabolism)가 촉진되어 젖산(Lactate)이 과도하게 생성되어 젖산 산증(Lactic Acidosis)이 발생하며, 이는 중증 대사성 산증의 주요 원인입니다. 또한 신기능 저하(AKI)로 인한 수소 이온(H⁺) 배설 장애가 산증을 더욱 악화시킵니다. 핵심! 패혈증 치료의 근간은 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 가이드라인에 따라 신속한 감염원 조절(Source Control), 광범위 항생제(Empiric Broad-spectrum Antibiotics) 투여, 대량 수액(30 mL/kg crystalloid)으로 저혈압을 교정하는 것입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ①번 약물 중독에 의한 혼합성 산증(Mixed Acidosis): 약물 중독(예: 메탄올, 에틸렌글리콜, 살리실산염)도 대사성 산증을 유발하지만, 이 환자에게는 요로감염(농뇨, 세균뇨)과 전신 염증 반응(고열, CRP 상승, 백혈구 증가)이 동반되어 있습니다. 감염의 증거 없이 단순히 약물 중독만으로는 설명하기 어렵습니다. 감별 포인트! 살리실산염 중독은 초기 호흡성 알칼리증 후 대사성 산증이 발생하는 혼합성 산증을 보이지만, 이 환자는 순수 대사성 산증에 호흡성 보상만 있습니다. ②번 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 악화에 의한 호흡성 산증(Respiratory Acidosis): COPD 악화는 PaCO2 상승 (고탄산혈증, Hypercapnia)을 동반한 호흡성 산증을 유발합니다. 이 환자는 PaCO2가 오히려 낮습니다(25 mmHg). 따라서 호흡성 산증은 아닙니다. ③번 심부전(Heart Failure)에 의한 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis): 심부전은 대사성 알칼리증의 흔한 원인이 아닙니다. 심부전이 심할 경우 조직 저관류로 인한 젖산 산증(대사성 산증)이 발생할 수 있습니다. 게다가 이 환자의 pH는 산증(7.20)이지 알칼리증이 아닙니다. ④번 간경화(Liver Cirrhosis)에 의한 호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis): 간경화 환자에서 프로게스테론 대사 이상이나 복수로 인한 환기 증가로 호흡성 알칼리증이 나타날 수 있습니다. 그러나 이 환자의 pH는 산증이므로 호흡성 알칼리증이 아닙니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm) 1. 초기 평가 및 안정화: ABCDE 평가, 활력징후 측정, 산소 공급(O₂ Supplementation), 정맥로(IV Line) 2개 확보 2. 진단: 혈액 배양(Blood Culture), 소변 배양(Urine Culture), ABGA, 젖산(Lactate), 전해질, 신기능, 간기능, 프로칼시토닌(Procalcitonin) 3. 1시간 이내 치료(Bundle): 광범위 항생제(예: 3세대 세팔로스포린 + 아미노글리코사이드 또는 피페라실린-타조박탐), 결정질 수액(Crystalloid) 30 mL/kg 투여, 혈관수축제(Vasopressor, 예: 노르에피네프린(Norepinephrine))를 수액에 반응하지 않는 저혈압에 사용 4. 감염원 조절: 요관 폐쇄(Ureteral Obstruction)가 의심되면 신루설치술(Percutaneous Nephrostomy) 또는 요관스텐트(Ureteral Stent) 삽입 고려 5. 추적 관찰: 혈압, 소변량, 혈중 젖산, 신기능, 염증 표지자(CRP, PCT) 추적 핵심 알고리즘 SIRS (고열, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가) + 감염 의심 (요로감염) → 패혈증(Sepsis) + 장기 손상(AKI, 의식 변화, 젖산 산증) → 패혈성 쇼크(Septic Shock) (수액에도 불구하고 지속되는 저혈압) + 동맥혈가스분석(ABGA): pH ↓, HCO₃⁻ ↓, PaCO₂ ↓ (호흡성 보상) → 중증 대사성 산증(Severe Metabolic Acidosis) 진단 한눈에 비교!

구분	호흡성 산증	호흡성 알칼리증	대사성 산증	대사성 알칼리증
pH	↓	↑	↓	↑
PaCO₂	↑ (원인)	↓ (원인)	↓ (보상)	↑ (보상)
HCO₃⁻	↑ (보상)	↓ (보상)	↓ (원인)	↑ (원인)

국시 빈출 포인트 KMLE에서 패혈증은 항상 고난도 복합 증례로 출제됩니다. 혈액가스분석(ABGA) 판독은 거의 매회 출제되며, 특히 핵심! 대사성 산증 + 호흡성 보상의 전형적인 패턴(예: pH ↓, HCO₃⁻ ↓, PaCO₂ ↓)을 암기해야 합니다. 또한 패혈성 쇼크 치료에서 1시간 이내 항생제 투여 및 수액 소생술의 중요성을 강조합니다.

임상 사례 분석 응급실로 의식이 혼미한 70세 남성이 119 구급대에 의해 이송되어 왔습니다. 보호자는 "3일 전부터 소변 볼 때 아프다고 하더니, 오늘 아침부터 말을 못 알아듣고 숨을 헐떡거려요"라고 합니다. 활력징후는 혈압 85/50 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 30회/분, 체온 38.5°C로 패혈성 쇼크(Septic Shock)가 의심됩니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up) 1. ABC 평가: 기도 개방성 확인, 산소 공급(마스크 10L/min). 빈호흡과 의식 저하로 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 준비. 2. 정맥로 2개 확보 및 수액 소생술(30 mL/kg crystalloid) 시작. 3. 검사: ABGA(혈액가스분석), 전해질, 신기능, 간기능, 혈액 배양 2세트, 소변 배양, 요검사(백혈구, 세균 확인), CRP, 프로칼시토닌(PCT), 혈중 젖산(Lactate). 4. 핵심! ABGA 결과: pH 7.20, HCO₃⁻ 10 mEq/L, PaCO₂ 25 mmHg → 중증 대사성 산증에 호흡성 보상. 젖산(Lactate)이 상승(> 4 mmol/L)되어 있으면 조직 저관류(Tissue Hypoperfusion)가 확진되고 예후가 나쁨을 의미합니다. 5. 요로감염이 원발 병소로 확인되었으므로, 신장 초음파(US)로 신우신염(Pyelonephritis) 합병증(예: 농양, 요관 결석)을 평가합니다. 치료 계획 (Management Plan) - 광범위 항생제: 피페라실린-타조박탐(Piperacillin-Tazobactam) 4.5g IV 또는 세프트리악손(Ceftriaxone) 2g IV + 아미카신(Amikacin) 15mg/kg IV (신독성 주의). 지역 항생제 내성 패턴을 고려하여 선택합니다. - 혈관수축제: 수액 30 mL/kg 투여 후에도 평균동맥압(MAP) < 65 mmHg 지속 시 노르에피네프린(Norepinephrine) 0.05~0.5 mcg/kg/min IV로 적정하여 MAP ≥ 65 mmHg 유지. - 감염원 조절: 요관 폐쇄(결석, 전립선 비대증 등)가 의심되면 신루 설치 또는 요관 스텐트 삽입. - 환자 교육: 퇴원 시 1) 충분한 수분 섭취 2) 요로감염 재발 방지 교육 3) 이상 증상(발열, 배뇨통) 발생 시 즉시 내원. 주의사항 (Contraindications & Warning) - 감별 포인트! 의료법상 패혈증은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따라 의사에게 신고 의무가 있는 법정 감염병(예: 패혈증을 유발할 수 있는 특정 법정 감염병)은 아니지만, 패혈성 쇼크 환자의 상태가 급변할 수 있음을 인지하고 지속적인 모니터링이 필요합니다. - 절대 금기: 저혈압이 지속되는 패혈성 쇼크 환자에서 NaHCO₃ (중탄산나트륨) 투여는 pH가 < 7.15인 극심한 산혈증(Profound Acidemia)이거나 심장 기능 저하(Cardiac Depression)가 있는 경우 외에는 권장되지 않습니다. 오히려 세포 내 산증(Intracellular Acidosis)을 악화시킬 수 있습니다. 레지던트 선배의 한마디 "응급실에서 패혈성 쇼크 환자를 보면 당황하지 말고 ABC → 수액 30 mL/kg → 항생제 → 혈관수축제 순서를 머릿속에 그리면서 행동하세요. 특히 이 환자는 요로감염이 원인인데, 고령 남성에서 흔한 전립선 비대증(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)으로 인한 요관 폐쇄가 동반될 수 있어요. 초음파로 꼭 확인하고, 결석이나 폐쇄가 있으면 비뇨의학과에 협진 요청해서 감염원을 빨리 제거하는 게 생명을 구하는 지름길입니다."