58세 남자가 2일 전부터 의식이 저하되어 응급실에 내원하였다. 환자는 제2형 당뇨병 병력이 있으며 최근 인슐린을 수일간 투여하지 못했다고 하였다. 내원 당시 깊고 빠른 호흡을 보였으며 입에서 과일 냄새가 났다. 활력징후는 혈압 92/58 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 30회/분, 체온 37.4℃였다. 혈액검사는 다음과 같다. 이 환자의 산-염기 이상에 대한 해석으로 가장 적절한 것은?

당뇨병성 케톤산증에 의한 **고음이온차 대사성 산증(high anion gap metabolic acidosis)**입니다. 예상되는 보상성 PaCO₂와 실제 PaCO₂가 일치하여 적절한 호흡성 보상이 이루어진 상태입니다.

핵심 해설 먼저 pH 7.18로 산증입니다. HCO₃⁻가 10 mEq/L로 감소되어 있으므로 대사성 산증입니다. 혈청 음이온차(AG)는 다음과 같습니다. AG = Na − (Cl + HCO₃⁻) = 132 − (94 + 10) = 28 mEq/L 정상(6~12 mEq/L)보다 증가하였으므로 고음이온차 대사성 산증입니다. 다음으로 호흡성 보상이 적절한지 확인합니다. 대사성 산증에서는 HCO₃⁻가 1 mmol/L 감소할 때마다 PaCO₂는 약 1.25 mmHg 감소합니다. 정상 HCO₃⁻를 25 mEq/L, 정상 PaCO₂를 40 mmHg로 하면 HCO₃⁻ 감소량 = 25 − 10 = 15 예상 PaCO₂ = 40 − (15 × 1.25) = 21.3 mmHg 실제 PaCO₂는 22 mmHg로 예상치와 거의 일치하므로 적절한 호흡성 보상으로 판단합니다. 따라서 추가적인 호흡성 산증이나 호흡성 알칼리혈증이 동반된 혼합 산-염기 장애는 아닙니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 고음이온차 대사성 산증에서는 젖산, 케톤체 등의 비측정 음이온이 증가하여 혈청 음이온차(AG)가 증가합니다. 이에 따라 HCO₃⁻가 감소하고 pH가 떨어집니다. 인체는 보상기전으로 폐환기를 증가시켜 CO₂를 배출하며, 대사성 산증에서 HCO₃⁻가 1 mmol/L 감소할 때마다 PaCO₂는 약 1.25 mmHg 감소하는 것이 적절한 호흡성 보상입니다. 실제 PaCO₂가 예상치와 일치하면 적절한 보상으로 판단하며, 예상치보다 높거나 낮으면 각각 호흡성 산증 또는 호흡성 알칼리혈증이 동반된 혼합 산-염기 장애를 의심해야 합니다.