핵심 해설
이 환자는 발열과 오른쪽 옆구리 통증, 현저한 백혈구 증가증(18,500/mm³) 및 C반응단백질(CRP) 상승(120 mg/L)이 있어 전형적인
급성 신우신염(Acute Pyelonephritis, APN)이 의심됩니다. 혈청 크레아티닌(Creatinine) 1.5 mg/dL는 신기능 저하(사구체 여과율 감소)를 시사합니다. 동맥혈 가스분석(ABGA)에서 pH 7.28(정상 7.35-7.45)은
산혈증(Acidemia), HCO₃⁻ 14 mEq/L(정상 22-26)는
대사성 산증(Metabolic Acidosis)을 의미합니다. PaCO₂ 30 mmHg는 호흡성 알칼리증(정상 35-45)으로, 이는 대사성 산증에 대한 생리적 보상 반응(호흡 항진으로 CO₂ 배출 증가)입니다. 따라서 이 환자는
급성 신우신염(Acute Pyelonephritis)에 의한 발열, 패혈성 쇼크(혈압 90/60 mmHg, 빈맥)로 인한 조직 저관류와 젖산산증(Lactic Acidosis) 등이 원인이 되어
대사성 산증(Metabolic Acidosis)과 호흡성 보상(Respiratory Compensation)이 동반된 상태입니다. 보기 중 가장 적절한 진단은 ①번 급성 신우신염에 의한 대사성 산증입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 급성 신우신염은 신우와 신실질의 세균 감염으로, 전신 염증 반응(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)을 유발하여 패혈성 쇼크로 진행할 수 있습니다. 쇼크 상태에서는 조직 관류 저하로 혐기성 대사가 증가하여
젖산산증(Lactic Acidosis)이 발생, 대사성 산증을 초래합니다. 호흡성 보상은 대사성 산증 시 호흡 중추가 자극되어 PaCO₂를 낮추는 보상 기전이며, 완전 보상이 아니므로 pH는 정상 범위로 회복되지 않습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트!
②번 만성 사구체신염(Chronic Glomerulonephritis)은 단백뇨, 혈뇨, 부종이 특징이며 대사성 알칼리증이 아닌 말기 신질환(End-Stage Renal Disease, ESRD) 시 대사성 산증을 유발합니다. 이 환자의 급성 발열과 옆구리 통증에 부합하지 않습니다.
③번 신동맥 협착(Renal Artery Stenosis)은 고혈압과 신기능 저하를 일으키지만, 혼합성 산염기 장애보다는 고레닌혈증에 의한 대사성 알칼리증을 유발할 수 있습니다. 급성 감염 증상과 무관합니다.
④번 신세뇨관 산증(Renal Tubular Acidosis, RTA)은 신세뇨관의 수소 이온(H⁺) 분비 장애로 대사성 산증을 일으키지만, 호흡성 산증이 아닙니다. 또한 발열, 백혈구 증가 등 감염 징후가 동반되지 않습니다.
⑤번 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN)는 허혈성 또는 독성 손상으로 발생하며 대사성 산증(요독증)을 유발할 수 있지만, 호흡성 알칼리증은 아닙니다. 이 환자의 전신 감염 징후와 옆구리 통증은 ATN의 단독 원인으로 설명하기 어렵습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 급성 신우신염 패혈성 쇼크가 의심되면, 즉시
혈액 배양(Blood Culture) 및 소변 배양(Urine Culture) 시행 후,
경험적 항생제(Empiric Antibiotics)(예: 3세대 세팔로스포린(Cephalosporin) 또는 플루오로퀴놀론(Fluoroquinolone))를 정맥 투여합니다. 혈역학적 안정화를 위해 수액 소생술(Fluid Resuscitation)과 혈압 유지를 위한 승압제(Vasopressor) 사용이 필요하며, 대사성 산증의 치료는 기저 원인(쇼크) 교정에 중점을 둡니다. 중증 패혈성 쇼크 시 중환자실(ICU) 입실이 필요할 수 있습니다.
핵심 알고리즘: 발열 + 옆구리 통증 + 백혈구 증가증 + CRP 상승 → 급성 신우신염 의심 → 패혈성 쇼크(저혈압, 빈맥) 동반 시 → ABGA 시행 → 대사성 산증(pH↓, HCO₃⁻↓) 확인 → 보상 반응으로 PaCO₂↓(호흡성 보상) → 진단: 급성 신우신염에 의한 대사성 산증
한눈에 비교!:
| 산염기 장애 유형 | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ | 보상 기전 |
|---|
| 대사성 산증 (Metabolic Acidosis) | ↓ | ↓ (보상) | ↓ (원발) | 호흡 항진으로 PaCO₂ 감소 |
| 대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis) | ↑ | ↑ (보상) | ↑ (원발) | 호흡 억제로 PaCO₂ 증가 |
| 호흡성 산증 (Respiratory Acidosis) | ↓ | ↑ (원발) | ↑ (보상) | 신장이 HCO₃⁻ 재흡수 증가 |
| 호흡성 알칼리증 (Respiratory Alkalosis) | ↑ | ↓ (원발) | ↓ (보상) | 신장이 HCO₃⁻ 배설 증가 |
국시 빈출 포인트: KMLE에서는 산염기 장애 문제를 증례와 함께 제시하며, '가장 적절한 진단' 또는 '가장 먼저 시행해야 할 검사/처치'를 묻는 경우가 많습니다. ABGA 결과를 해석할 때는 pH, PaCO₂, HCO₃⁻ 순서로 원발 장애를 파악하고, 보상 반응이 적절한지(예: 대사성 산증에서 Winter's 공식으로 예상 PaCO₂ 계산) 확인하는 훈련이 필요합니다.
최신 가이드라인 변화: 급성 신우신염에서 패혈성 쇼크가 동반된 경우, 과거에는 경험적 항생제로 아미노글리코사이드(Aminoglycoside)를 선호했으나, 최근에는 신독성(Nephrotoxicity) 우려로 3세대 세팔로스포린이나 베타락탐/베타락타메이스 억제제(Beta-lactam/Beta-lactamase inhibitor)를 1차로 권장합니다.