핵심 해설
이 환자는 구토로 인한 위산(HCl) 소실이 핵심 병인입니다. 위 점막에서 분비된 수소 이온(H⁺)과 염소 이온(Cl⁻)이 구토로 체외로 배출되면서 체내에서는
중탄산염(HCO₃⁻)이 상대적으로 증가하여 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis)이 발생합니다. 검사 결과에서
pH 7.48 (알칼리혈증, Alkalemia),
혈청 중탄산염 32 mEq/L (상승, 정상 22-26 mEq/L), 그리고 동�혈 이산화탄소 분압(PaCO₂) 44 mmHg는 정상 범위 상한으로, 호흡성 보상이 아직 충분히 이루어지지 않은 상태(급성기)입니다.
핵심! 구토로 인한 대사성 알칼리증은 전형적으로
저칼륨혈증(Hypokalemia, K⁺ 3.1 mEq/L)과
저염소혈증(Hypochloremia, Cl⁻ 90 mEq/L)을 동반합니다. 이는 체내 수분 부족(피부 긴장도 감소)과 함께 염소(Cl⁻) 소실로 인해 신장이 중탄산염(HCO₃⁻)을 재흡수하여 알칼리증을 유지시키는 기전(염소-무반응성 대사성 알칼리증)과 관련 있습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
1.
원인: 위 내용물(H⁺, Cl⁻, K⁺, 수분)의 지속적인 소실.
2.
기전: 체내 H⁺ 소실 → 세포외액 HCO₃⁻ 농도 상승 → pH 상승.
3.
동반 소견: 저칼륨혈증(K⁺ 소실)은 알칼리증을 악화시키고(H⁺가 세포 내로 이동하여 세포외 K⁺ 감소), 저염소혈증(Cl⁻ 소실)은 신장에서 HCO₃⁻ 재흡수를 촉진하여 알칼리증을 지속시킵니다.
4.
보상 반응: 대사성 알칼리증에 대해 폐는 저환기(Hypoventilation)로 PaCO₂를 증가시켜 pH를 정상화하려 합니다. 이 환자의 PaCO₂ 44 mmHg는 보상이 시작되었으나 아직 완전하지 않은 상태를 의미합니다 (급성 대사성 알칼리증).
오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트!
①번
호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis): pH는 높지만(알칼리혈증), PaCO₂는 정상 또는 감소(저탄산혈증)합니다. 이 환자는 PaCO₂가 정상 상한(44 mmHg)이므로 원발 문제가 호흡계가 아닙니다.
③번
혼합성 산염기 장애(Mixed Acid-Base Disorder): 한 가지 이상의 산염기 장애가 동시에 존재하는 경우입니다. 이 환자는 구토라는 단일 원인으로 pH, HCO₃⁻, PaCO₂ 변화가 일관된 패턴(대사성 알칼리증)을 보이므로 혼합성 장애로 보기 어렵습니다. 보상 반응이 충분히 일어나지 않았다고 해서 혼합성은 아닙니다.
④번
대사성 산증(Metabolic Acidosis): pH는 낮고(산혈증), HCO₃⁻는 감소합니다. 이 환자는 pH와 HCO₃⁻ 모두 증가하여 반대입니다.
⑤번
호흡성 산증(Respiratory Acidosis): pH는 낮고, PaCO₂는 증가합니다. 이 환자는 pH가 높고 PaCO₂가 정상이므로 해당하지 않습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1.
원인 교정: 구토 중단 (항구토제, 위관 배액 중단 등).
2.
수액 및 전해질 보충 (1차 치료): 생리식염수(0.9% Normal Saline) 정맥 주사가 가장 중요합니다. 염소(Cl⁻)를 보충하여 신장에서 HCO₃⁻ 재흡수를 억제합니다. 동시에 칼륨(K⁺)을 보충합니다.
3.
추가 치료 (중증 또는 저염소혈증 지속 시): 아세타졸아마이드(Acetazolamide, 탄산탈수효소 억제제)를 고려할 수 있습니다. 이 약물은 신장에서 HCO₃⁻ 재흡수를 억제하여 중탄산염을 소변으로 배출시킵니다.
핵심 알고리즘
| 단계 | 행동 | 근거 |
|---|
| 1단계 | 병력 청취 (구토, 이뇨제 사용 등) | 원인 감별: 위산 소실 vs 이뇨제 vs 알도스테론증 |
| 2단계 | 동맥혈 가스 분석 및 전해질 검사 | pH, PaCO₂, HCO₃⁻, K⁺, Cl⁻ 확인 |
| 3단계 | 원인 교정 및 생리식염수 수액 공급 | Cl⁻ 보충 → HCO₃⁻ 배출 촉진 |
| 4단계 | 칼륨 보충 (저칼륨혈증 교정) | 알칼리증 교정 및 심장 부정맥 예방 |
| 5단계 | 반응 평가 (24-48시간 내 교정 확인) | 교정되지 않으면 아세타졸아마이드 고려 |
한눈에 비교!
| 항목 | 대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis) | 호흡성 알칼리증 (Respiratory Alkalosis) |
|---|
| 원발 이상 | HCO₃⁻ 증가 | PaCO₂ 감소 |
| pH | 상승 | 상승 |
| HCO₃⁻ | 상승 (원발) | 정상/감소 (보상) |
| PaCO₂ | 정상/증가 (보상) | 감소 (원발) |
| 대표 원인 | 구토, 이뇨제, 알도스테론증 | 불안, 통증, 패혈증, 고열, 저산소증 |
국시 빈출 포인트
이 문제는
전형적인 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis) 증례입니다. KMLE에서는 구토, 이뇨제 사용, 또는 알도스테론증(Conn 증후군) 환자의 검사 결과를 주고 진단을 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 특히
핵심! 저칼륨혈증(Hypokalemia)과 저염소혈증(Hypochloremia)의 동반 여부가 진단의 중요한 단서입니다. 또한, 단순히 산염기 장애 진단뿐만 아니라 "가장 적절한 초기 치료(Best Next Step)"를 묻는 R-type 문제로도 변형 출제되니, 생리식염수 수액 요법이 1차 선택임을 반드시 기억하세요.