術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。

術後の離床中止基準として、「新たな不整脈（心房細動など）の発生」は循環動態の悪化を招く恐れがあるため離床を中止します。また、「時間尿量0.5mL/kg/時以下の持続」は乏尿状態であり、心拍出量低下などの循環不全が疑われるため離床を見合わせる重要な指標となります。ドレーン留置中であっても離床は可能です。

核心解説 この問題は、冠動脈バイパス術〈CABG〉 後の患者における 離床の中止基準 を問うています。術後の離床（早期離床）は、廃用症候群の予防や呼吸機能・循環動態の改善に有効ですが、患者の状態が不安定な場合には中止しなければなりません。重要なのは、「離床によって患者に悪影響を及ぼすリスクが高い状態」を見極めることです。特に 心拍出量の低下 や 不整脈の出現 は、離床によってさらに状態が悪化する可能性が高いため、中止の明確な指標となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解は ④ 新たな不整脈（心房細動）が発生している と ⑤ 時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続している です。
- 最重要！ ④：術後の 心房細動 (Atrial Fibrillation) は、心拍出量を著しく低下させ、血圧低下や心不全を誘発する危険な不整脈です。この状態で離床を進めると、心臓にさらなる負荷がかかり、ショックや心停止に至る可能性があります。離床は 直ちに中止 し、医師へ報告して治療（薬物療法や電気的除細動など）を優先します。
- 最重要！ ⑤：時間尿量 0.5mL/kg/時以下 が持続する状態は 乏尿 (Oliguria) と呼ばれ、腎臓への血流が不十分であることを示します。これは、心拍出量 (Cardiac Output) の低下 や 循環血液量の減少 を反映しており、離床によって血圧が変動すると、さらに腎血流が低下し、急性腎障害 (AKI) に陥るリスクが高まります。離床を中止し、循環動態の安定化を優先します。 誤答の分析 (Distractor Analysis) - 混同注意！ ①番「ドレーンが留置中である」：ドレーン（心嚢ドレーン、胸腔ドレーン）が留置されていることは、離床の絶対的な禁忌ではありません。ドレーン類はバッグやボトルに接続されており、歩行時や離床時にはスタッフが管理しながら移動を支援します。ドレーンがあるから離床できない、という誤解は臨床でもよくあるので注意しましょう。
- ②番「安静時の呼吸数が20/分である」：呼吸数20/分は、成人の正常範囲（通常12～20回/分）の上限ですが、異常な頻呼吸とは言えません。この程度の呼吸数であれば離床は可能です。ただし、離床中に呼吸数が増加し、呼吸困難が出現した場合は中止を検討します。
- ③番「安静時の心拍数が100/分である」：心拍数100/分は軽度の頻脈（洞性頻脈）ですが、これ単独では離床の中止基準にはなりません。術後は発熱や疼痛、循環動態の変化で心拍数が上昇することはよくあります。ただし、120/分以上の頻脈や新たな不整脈を伴う場合は中止すべきです。 関連概念の整理 (Related Concepts) - 離床中止基準 (Ambulation Termination Criteria)：循環動態の悪化（新たな不整脈、血圧低下、頻脈）、呼吸状態の悪化（SpO2低下、呼吸困難）、意識レベルの低下、重度の疼痛、出血の兆候などが含まれます。
- 乏尿と心拍出量：心拍出量が低下すると、腎臓への血流が減少し、尿量が減少します。術後の乏尿は、循環不全の早期発見に重要な指標です。一方、時間尿量が十分（1mL/kg/時以上）であれば、循環動態が安定している可能性が高いと言えます。
- 混同注意！ CABG術後の心房細動：CABG術後には、炎症やカテコラミン、電解質異常などにより、約30%の患者に新たな心房細動が発生します。これは離床を遅らせるだけでなく、血栓塞栓症のリスクも高めるため、抗不整脈薬や抗凝固療法が必要となる場合があります。 概念整理: 術後離床中止の核心は「患者の予備能を超えたストレスがかかることの回避」。特に循環動態の不安定性（不整脈、乏尿、血圧低下）は離床中止の絶対的指標。ドレーン類は管理可能な因子であり、中止理由にはならない。 一目で比較！:

状態	離床可否	根拠
新たな心房細動	中止	心拍出量低下・血圧不安定のリスク大
乏尿 (0.5mL/kg/時以下)	中止	循環不全・腎血流低下を示唆
ドレーン留置中	可能	管理・移動補助で対応可能
呼吸数20/分	可能	正常範囲内の軽度上昇

看護過程ポイント: アセスメント：離床前後でのバイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）、心電図モニター、尿量の変化を評価。特に不整脈の出現と尿量減少に注意。 看護診断 (Nursing Diagnosis)：「活動耐受力低下 (Decreased Activity Tolerance)」または「心拍出量減少 (Decreased Cardiac Output) のリスク状態」。 計画・実施：中止後は医師へSBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation）で報告。必要に応じて酸素投与、薬剤投与（抗不整脈薬、利尿薬など）の準備。 評価：中止により状態が改善したか、再度離床が可能になるタイミングを医師と検討。 暗記のコツ: 離床中止基準は「サーキットの異常」で覚えましょう。「サーキット（循環：Circulation）」の異常として、不整脈（サーキットの電気的異常）、乏尿（サーキットのポンプ不全による腎血流低下）。ドレーンや軽度の頻脈・頻呼吸は「管理可能なサーキットの付属品」とイメージしてください。 国試頻出ポイント: 術後看護、特に心臓外科術後（CABG、弁膜症手術）の急性期管理は国試の頻出テーマです。離床の可否だけでなく、離床の段階（ベッド上端坐位 → 端座位 → 立位 → 歩行）や、離床のメリット（廃用予防、呼吸機能改善、深部静脈血栓症予防）とデメリット（転倒、循環動態悪化）も併せて学習しておきましょう。 出題パターン注意！: 単純な「離床中止の指標はどれか」という知識問題から、「患者のバイタルサインが○○になった場合、看護師として適切な対応はどれか」という状況設定問題（事例問題）に発展します。必ず「なぜその指標が中止なのか」を病態生理と結びつけて理解しておきましょう。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario): あなたは心臓血管外科病棟の看護師です。CABG術後3日目の70代男性、バイタルサインは安定していましたが、今朝から心電図モニターにて心房細動が出現。尿量は過去3時間で0.4mL/kg/時と減少しています。本日、離床（病室内歩行）を予定していました。あなたはどのように判断しますか？ 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 1. 観察：まず、患者の自覚症状（胸痛、息苦しさ、ふらつき）を確認。モニター心電図で心房細動の持続と心室拍数を確認。尿量の正確な測定（時間尿量）。バイタルサイン（血圧低下の有無、SpO2）を評価。 2. アセスメント：心房細動による心拍出量低下と乏尿の関連性を推測。離床による循環動態悪化のリスクが高いと判断。最重要！ 離床は 中止 と判断。 3. 報告：医師へSBARで報告。「状況（S）：CABG術後3日目の患者、本日離床予定。背景（B）：今朝から心房細動出現、尿量減少。アセスメント（A）：離床はリスクが高いと判断し中止。推奨（R）：抗不整脈薬の指示と循環動態の再評価をお願いします。」 4. 介入：離床は中止し、ベッド上安静を指示。酸素投与（必要時）、医師の指示に基づき薬剤（アミオダロンなど）の準備と投与。心電図モニターと尿量の厳密な監視を継続。 5. 評価：心房細動が洞調律に復帰したか、尿量が改善したかを評価。状態が安定した後、医師と離床再開のタイミングを相談。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): - 心房細動時は、血栓塞栓症（特に脳梗塞）予防のため、抗凝固療法が開始されることが多い。出血リスク（術後創部、ドレーン排液）の観察も同時に行う。 - 乏尿が続く場合、医師は輸液負荷や利尿薬（フロセミドなど）を検討する。しかし、心不全のリスクもあるため、中心静脈圧 (CVP) や肺動脈楔入圧 (PCWP) などのモニタリング値と併せて評価する。 - 離床を急ぎすぎない。患者のペースに合わせて、段階的な離床（まずベッド上端坐位から）を再開する。 看護プロトコル: 観察項目：バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、体温、SpO2）、心電図モニター（不整脈の有無）、時間尿量、ドレーン排液（量と性状）、創部状態、意識レベル、自覚症状（胸痛、呼吸困難）。 報告基準 (SBAR)：新たな不整脈の出現、尿量0.5mL/kg/時以下が1時間以上持続、血圧低下（収縮期血圧90mmHg以下）、SpO2低下（95%以下）、患者の強い訴え（胸痛など）。 記録のポイント：離床中止の判断に至った根拠（心房細動出現、尿量減少の具体的数値）、医師への報告内容と指示、実施した看護介入（酸素投与、薬剤投与など）、患者の反応を正確に経時記録する。 先輩看護師の一言: 「術後の離床は『リハビリ』と思われがちですが、心臓手術後は『循環動態を整えながら、少しずつ負荷をかける治療』です。『今日は歩けるかな？』と楽観的に考えるのではなく、『この不整脈と乏尿の状態で離床したら、患者さんに何が起こるか』を常に考えてください。国試の問題も、『患者さんを危険にさらさない』という看護の基本理念に基づいています。単に基準を暗記するのではなく、『なぜ中止するのか』を理解することが、現場で患者さんを守る力になります！」