Aさんは夫に付き添われ、妊娠35週4日に妊婦健康診査を受けた。妊婦健康診査では、体重65kg、血圧126/76 mmHg。尿蛋白(-)、尿糖(-)。浮腫(±)。子宮底長30cm、腹囲88cmで異常を認めなかった。その後、Aさんは看護師に「夕方になると足がだるくなり、膝の裏を見たら、血管が膨らんで、青く浮き出ていました」と言う。Aさんへの指導で適切なのはどれか。

膝の裏の血管が膨らんで青く浮き出ているのは、妊娠による静脈圧の上昇（子宮増大による圧迫等）で生じる「下肢静脈瘤」です。静脈還流を促し症状を和らげるために「弾性ストッキングの着用」や下肢の挙上を指導することが適切です。

核心解説 この問題は、妊娠後期における 下肢静脈瘤 (Varicose Veins of Lower Extremities) の症状を訴える妊婦への適切な指導を問うています。妊娠中は、増大した子宮による下大静脈 (Inferior Vena Cava) の圧迫と、プロゲステロン (Progesterone) の作用による血管壁の弛緩により、下肢の静脈圧が上昇し、静脈弁が機能不全を起こしやすくなります。Aさんの「夕方になると足がだるい」「膝の裏の血管が膨らんで青く浮き出ている」という訴えは、まさにこの病態生理に合致します。 1. 正解の根拠 (Answer Rationale): 最重要！ 弾性ストッキング (Elastic Stockings / Compression Stockings) は、下肢に外部から適度な圧迫を加えることで、静脈内の血液が逆流するのを防ぎ、心臓への静脈還流 (Venous Return) を促進します。これにより、静脈瘤の拡張を抑制し、足のだるさやむくみといった症状を軽減する効果が期待できます。妊娠中の下肢静脈瘤に対する保存的治療の第一選択肢です。 2. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
①番「体重を減らしましょう」: 妊娠35週での減量指導は、胎児の発育に悪影響を及ぼす可能性があり不適切です。妊娠中の体重増加は必要な生理的変化であり、この時期に減量を促すことはありません。Aさんの体重増加は、非妊時55kgから65kgと+10kgであり、妊娠35週では標準的な範囲内です。
②番「腹帯を強く巻きましょう」: 混同注意！ 腹帯 (Maternity Belt / Abdominal Binder) は、子宮を支え腰痛を軽減する目的で使用されますが、下肢静脈瘤に対しては効果がなく、かえって腹部を強く圧迫することで下大静脈圧迫を助長し症状を悪化させる可能性があります。
③番「できるだけ立っていましょう」: 長時間の立位は、重力の影響で下肢の静脈圧をさらに上昇させるため、下肢静脈瘤の症状を悪化させます。むしろ、下肢を挙上 (Elevation) して休むことを指導すべきです。 3. 関連概念の整理 (Related Concepts): 妊娠中の静脈瘤は、下肢以外にも外陰部や肛門周囲（痔核 Hemorrhoids）にも生じることがあります。予防と症状緩和には、①弾性ストッキングの着用、②長時間の同一姿勢（立位・座位）を避けこまめに足を動かす、③下肢を心臓より高く挙上して休む、④便秘を防ぎ排便時の怒責 (Straining) を避ける（腹腔内圧上昇予防）、などが重要です。
概念整理: 妊娠後期の下肢静脈瘤は、子宮増大による下大静脈圧迫とプロゲステロン作用による静脈壁弛緩が原因です。治療の基本は保存的ケアで、弾性ストッキングと下肢挙上が中心となります。
一目で比較！:

症状	下肢静脈瘤	妊娠性浮腫 (Physiological Edema)
原因	静脈圧上昇・弁不全	循環血液量増加・ナトリウム貯留・子宮圧迫
特徴	血管の蛇行・膨隆・触知可能	圧痕を残す非可視性の腫脹
看護介入	弾性ストッキング・挙上	減塩・安静・下肢挙上

看護過程ポイント: アセスメント: 下肢の視診・触診（血管の拡張・蛇行の程度、圧痛の有無）、浮腫の有無と程度、疼痛・だるさ・つっぱり感などの自覚症状を評価します。看護診断: 「末梢組織灌流低下のリスク」や「不快感（下肢のだるさ）」が考えられます。計画・実施: 弾性ストッキングの正しい着用法（朝起床時に装着、夜間に脱ぐ）を指導し、下肢挙上（可能であれば心臓より高く）のタイミングを具体的に伝えます。評価: 症状の改善度、弾性ストッキングによる不快感や皮膚トラブルの有無を確認します。
暗記のコツ: 「妊婦の下肢静脈瘤＝『上から押されて（子宮）、下がゆるんで（ホルモン）、血液がたまる』」とイメージしましょう。対策は「外から押し戻す（弾性ストッキング）＆上に逃がす（挙上）」です！
国試頻出ポイント: 妊娠に伴う身体的変化とそのケアは頻出です。特に、静脈瘤、痔核、浮腫、腰痛、便秘などはセットで覚えておきましょう。適切な指導内容（行うこと vs 避けること）を問う問題が多く出題されます。
出題パターン注意！: 本問のように症状を訴える妊婦への指導を問う問題に加え、「妊娠中期の出血を伴わない腹痛（円靭帯痛）」や「妊娠悪阻への対応」、「妊娠高血圧症候群の予防」など、妊娠期の様々なマイナートラブルへの看護介入を問う事例問題に発展します。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario): 妊娠36週の初妊婦Aさんが定期健診に訪れました。「最近、立ち仕事が続くと足がパンパンに腫れて、夜になるとふくらはぎがつります。血管が浮き出て見えるのが気持ち悪いです」と訴えています。診察室でバイタルサインは正常、血圧も問題ありませんが、両下肢に明らかな静脈瘤と軽度の浮腫を認めます。 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 最重要！ まずは 鑑別診断 として、病的な浮腫や血栓症（深部静脈血栓症 DVT）の兆候がないかを確認します。DVTでは、片側性の腫脹・疼痛・熱感・発赤が特徴です（Homans兆候は診断精度が低いため、現在は推奨されません）。異常がなければ、保存的ケアの具体的な指導を行います。
①「弾性ストッキングは、朝起きてすぐ、足がむくむ前に履くのが効果的です。寝る時は外して大丈夫ですよ。」
②「1時間に1回は席を立って歩いたり、座っている時も足首を回したり、つま先立ちをするなど、ふくらはぎの筋肉を動かしましょう。」
③「家で休む時は、足を枕などで高くして、心臓より高い位置で休むようにしてみてください。」
これらの介入により静脈還流を促進し、症状の緩和を図ります。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): 弾性ストッキングは、正しいサイズで着用しないと、かえって血流を阻害したり、皮膚トラブル（かゆみ、湿疹、潰瘍）を引き起こす可能性があります。着用前に下肢のサイズ（足首、ふくらはぎ、太ももの周囲長）を測定し、適切な圧迫圧のものを選ぶよう指導します。また、弾性ストッキングの使用で症状が改善しない場合や、痛みが強くなったり、片足だけが急に腫れたりした場合は、すぐに受診するよう伝えます。
看護プロトコル: 下肢静脈瘤の観察項目は、部位、範囲、太さ、蛇行の程度、皮膚の色調・温度、圧痛の有無、浮腫の有無です。記録には、患者の主観的評価（だるさの程度0~10など）と客観的所見を併記します。医師への報告基準は、疼痛の増強、歩行困難、発赤・熱感の出現、潰瘍形成などです。
先輩看護師の一言: 「妊婦さんが『足がだるい』と言った時、『妊娠中だから仕方ない』で済ませず、『静脈瘤？浮腫？それとも血栓症のサイン？』とアセスメントできるかがプロの看護師です。弾性ストッキングの指導一つとっても、『なぜ朝履くのか』『なぜ膝上まで必要なのか』を根拠を持って説明できるようになりましょう！」