術後1日。午前中に看護師がAさんのバイタルサインを測定しているときは眠っていた。昼食後に看護師が訪室すると、Aさんは多弁で、落ち着かない様子がみられた。看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

高齢者は手術や環境変化、カテーテル等の身体的拘束感により、せん妄を発症しやすくなります。まずは原因となる「膀胱留置カテーテルを抜去」し、また見当識を維持しコミュニケーションを円滑にするために「補聴器を装着」させることがせん妄の予防と改善に適切です。

核心解説 この問題は、高齢者の術後合併症である せん妄 (Delirium) の予防と対応を問うています。Aさんは87歳の高齢者で、手術・環境変化・身体的拘束感（点滴、ドレーン、膀胱留置カテーテル）が複合的に作用し、せん妄を発症しやすい状態にあります。昼食後の多弁で落ち着かない様子は、せん妄の初期症状（活動性亢進型）である可能性が高いです。せん妄の看護では、原因となる身体的・環境的要因を除去・調整することが最優先となります。選択肢のうち、身体的拘束感の原因となる「膀胱留置カテーテルを抜去すること」と、コミュニケーション障害を改善し見当識を維持する「補聴器の装着を確認すること」が、Aさんの状態に直接働きかける適切な対応です。 正解の根拠 (Answer Rationale) - **③ 膀胱留置カテーテルを抜去する**: 最重要！ カテーテルは異物感や尿道刺激、身体的拘束感を与え、せん妄の誘因となります。医師の指示のもと、ドレーン出血量が少量で全身状態が安定していれば、早期抜去がせん妄予防・改善に有効です。 - **⑤ 補聴器の装着を確認する**: 最重要！ 難聴により環境からの情報入力が減ると、見当識障害や不安が増強しせん妄を誘発します。補聴器を装着することでコミュニケーションが円滑になり、見当識を維持できます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) - **① 医師に抗不安薬の処方を依頼する**: 混同注意！ せん妄への第一選択は薬物療法ではなく、環境調整や原因除去です。抗不安薬はせん妄を悪化させる可能性があり（ベンゾジアゼピン系はせん妄の誘因となる）、漫然とした依頼は不適切です。ただし、興奮が激しく患者やスタッフの安全が脅かされる場合は、医師の指示でハロペリドールなどの抗精神病薬が検討されますが、本例では初期対応として優先されません。 - **② ベッド上で安静に過ごしてもらう**: 混同注意！ 安静はせん妄を悪化させることがあります。活動性亢進型せん妄では、無理に抑制すると興奮が増強します。早期離床や歩行が困難な場合でも、ベッド上での安静を強要するのではなく、安全な範囲での活動を促す方が適切です。 - **④ ベッド周囲をカーテンで囲む**: 刺激を遮断する目的ではありますが、閉鎖的な環境は見当識障害を促進し、せん妄を悪化させます。窓から外が見えるようにする、時計やカレンダーを置くなど、環境を調整する方が効果的です。カーテンで囲むことは、むしろ不安や孤立感を強める可能性があります。 関連概念の整理 (Related Concepts) せん妄は、高齢者の術後によく見られる急性の意識障害で、認知症 (Dementia) との鑑別が重要です。せん妄は急性発症で日内変動があり、原因となる身体疾患や環境因子を取り除けば改善します。一方、認知症は慢性経過で進行性です。術後せん妄のリスク因子には、高齢、視覚・聴覚障害、脱水、電解質異常、睡眠障害、多剤併用などがあります。 概念整理 - せん妄 (Delirium): 急性発症、意識変容、注意障害、日内変動あり。原因は多因子（手術、薬剤、環境、感染症など）。 - 術後せん妄の予防・対応の基本: 原因の除去（カテーテル類の早期抜去） & 環境調整（見当識刺激、感覚補助具の使用） & 身体的・精神的ケア。 一目で比較！

特徴	せん妄 (Delirium)	認知症 (Dementia)
発症	急性（数時間～数日）	慢性（数ヶ月～数年）
経過	変動する（日内変動あり）	徐々に進行性
意識	変容（混濁～覚醒亢進）	清明（末期を除く）
原因	特定の身体疾患・薬剤・環境	神経変性疾患（アルツハイマー病など）
可逆性	原因除去で改善する	基本的に不可逆

看護過程ポイント - **アセスメント**: せん妄の評価スケール（DSM-5基準、CAM: Confusion Assessment Method）を用いて、発症の有無を確認する。Aさんの場合、手術・環境変化・カテーテル留置・難聴という複数のリスク因子をアセスメントする。 - **看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 【せん妄】「急性錯乱状態」または「知覚/認知の変容」。 - **計画・実施**: 身体的拘束感の除去（カテーテル抜去）、感覚刺激の調整（補聴器装着、適度な照明、時計・カレンダー設置）、安全確保（転倒予防、ベッド柵の使用）。 - **評価**: せん妄症状（多弁、落ち着きのなさ、見当識障害）の改善度、患者の安全が保たれているか。 暗記のコツ - 「せん妄の対応は『3つのR』」：**R**emove（原因除去：カテーテル、薬剤、感染）、**R**eorient（見当識刺激：時計、カレンダー、補聴器）、**R**eassure（安心の提供：声かけ、家族の協力）。 国試頻出ポイント - せん妄のリスク因子と予防・対応は毎年出題される核心テーマです。特に「高齢者の術後せん妄」の事例問題で、「カテーテル抜去」「補聴器・眼鏡の使用」「見当識刺激」「環境調整」が正解選択肢になるパターンを必ず押さえましょう。 出題パターン注意！ - 単純な「せん妄の症状はどれか」から、本問のような「事例状況で最も適切な対応はどれか」へ発展します。また、「せん妄と認知症の鑑別ポイント」や「せん妄の原因となる薬剤（抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系など）」も合わせて学習しておくとよいでしょう。

臨床実践ガイド - 臨床シナリオ (Clinical Scenario): あなたは整形外科病棟の看護師です。87歳の女性Aさんが大腿骨頸部骨折の人工骨頭置換術後1日目です。昼食後、患者さんが「ここはどこ？何でベッドにいるの？」と大声で話し、落ち着きなく体を動かしています。バイタルサインは安定していますが、膀胱留置カテーテルとドレーンが入っています。補聴器は外れて枕元に置いてあります。あなたはどう対応しますか？ - 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 最重要！ まず、患者さんの安全を確保し（ベッド柵を上げる）、落ち着いた口調で「大丈夫ですよ、病院ですよ。あなたは手術をした後です。」と見当識を促します。次に、せん妄の原因をアセスメントします。Aさんの場合、補聴器の未装着、膀胱留置カテーテルの刺激、環境変化が主な原因と考えられます。医師に報告し、膀胱留置カテーテル抜去の指示を得ます。同時に、補聴器を装着し、時計やカレンダーが見える位置に置き、声かけをこまめに行います。 - 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): せん妄の患者さんは転倒・転落のリスクが高いため、ベッドの高さを最低にし、ベッド柵を上げます。夜間の見当識障害が悪化しやすいため、ナースコールの位置を確認し、照明を適度に保ちます。興奮が強い場合は、無理に抑制せず、安全を確保した上でスタッフを複数で対応します。 看護プロトコル - **観察項目**: バイタルサイン、意識レベル（JCS、GCS）、せん妄症状（CAMの4項目：急性発症・変動経過、注意力障害、思考の乱れ、意識レベルの変容）、転倒リスク、水分・栄養摂取状態、睡眠パターン、排泄状態。 - **報告基準（SBAR）**: Situation（Aさん、術後1日目、昼食後より多弁で落ち着かない）、Background（87歳女性、難聴あり、膀胱留置カテーテル挿入中）、Assessment（せん妄の可能性が高い、カテーテル刺激と環境要因が関与）、Recommendation（カテーテル抜去の指示、補聴器装着、環境調整の継続）。 - **記録のポイント**: 発症時刻、症状の具体的な内容（言動、行動）、対応内容（カテーテル抜去、補聴器装着、声かけ）、患者の反応、医師への報告内容と指示。 先輩看護師の一言 「高齢者の術後せん妄は、看護師が最初に気づき、適切に対応できる代表的な合併症です！『いつもと違う』を察知したら、すぐに薬を頼るのではなく、まずはカテーテルや抑制帯、感覚補助具、環境といった『看護で改善できること』に目を向けましょう。それがせん妄の予防・改善の第一歩です。国試でも現場でも、この考え方は必ず役に立ちますよ！」