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一般・状況設定問題
A君の気管支喘息の発作強度はどれか。
A君(11歳)は両親と3人で暮らしている。5歳で気管支喘息と診断され、現在は抗アレルギー薬とステロイドの吸入薬が処方されている。本日、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり「苦しくて眠れない」と訴え、母親と救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。受診時のバイタルサインは、体温36.9℃、呼吸数32/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92%(room air)であった。
-
1
小発作
-
2
中発作
-
3
大発作
✓ 正解
-
4
呼吸不全
解説
「苦しくて横になれない（眠れない・起坐呼吸）」「途切れ途切れに話す（単語や短い句での会話）」「SpO2が92%」であることから、気管支喘息の「大発作（重度）」に該当します。
核心解説
この問題は、小児の気管支喘息 (Bronchial Asthma) における発作強度の重症度分類を問うています。発作強度は、主に「会話の状態」「呼吸状態」「バイタルサイン」「酸素飽和度 (SpO2)」の4つの指標で総合的に評価します。特に「苦しくて眠れない（起坐呼吸）」「途切れ途切れの会話」という臨床所見は、最重要！ 呼吸筋の疲労と高度な気道狭窄を示す大発作の特徴です。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): 気管支喘息の発作強度は、小児でも成人でも「小発作（軽度）」「中発作（中等度）」「大発作（重度）」の3段階に分類されます。さらに進行すると「呼吸不全（切迫呼吸不全を含む）」に至ります。この問題では、A君の「眠れない」「途切れ途切れの会話」「SpO2 92%」という3つの所見が、発作強度を判定する鍵となります。 喘息発作の重症度評価は、ガイドラインに基づき、客観的指標（SpO2、呼吸数、心拍数）と主観的指標（呼吸困難感、会話の途切れ）を統合して行います。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 正解は③大発作（重度）です。日本小児アレルギー学会のガイドラインでは、以下の基準で分類します。
- 小発作（軽度）: 会話がほぼ普通にできる。SpO2 96%以上。呼吸数や心拍数の軽度上昇。
- 中発作（中等度）: 会話がやや途切れる（短い文で話す）。SpO2 91～95%。呼吸補助筋の使用（陥没呼吸）が認められる。
- 大発作（重度）: 最重要！ 会話ができず単語のみ（または全く話せない）。起坐呼吸や前傾姿勢をとる。SpO2 90%以下または努力呼吸の著明な増強。A君は「苦しくて眠れない（＝起坐呼吸）」「途切れ途切れに話す（単語や短い句）」「SpO2 92%（中発作の範囲だが、呼吸困難の程度から大発作）」という複合的な所見から、大発作と判定されます。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①小発作: 混同注意！ 小発作では会話が普通にでき、SpO2も96%以上を保ちます。A君のように「眠れない」「途切れ途切れの会話」は小発作には該当しません。軽度の咳嗽のみで夜間覚醒がない状態です。
- ②中発作: 混同注意！ 中発作では「会話がやや途切れる（短い文）」程度であり、「苦しくて眠れない」「単語のみの会話」といった重度の呼吸困難は認めません。SpO2 91-95%が多く、A君のSpO2 92%だけを見ると中発作と誤解しやすいですが、呼吸困難の程度（起坐呼吸） がより強いため、大発作と判断するのが正しいです。
- ④呼吸不全: 最重要！ 呼吸不全とは、PaO2 60 Torr以下またはSpO2 90%以下 の状態を指します。A君のSpO2 92%は呼吸不全の基準には達していません。呼吸不全は大発作がさらに進行した、より重篤な状態です。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 喘息発作の重症度評価 は、単なるSpO2の数値だけでなく、「会話の状態」「呼吸困難感」「意識レベル」「呼吸補助筋の使用」「聴診所見（喘鳴の程度・消失）」などを総合的に判断します。特に「サイレントチェスト（喘鳴が突然消失する）」は、気道閉塞の進行で呼吸音が聞こえなくなる危険なサイン であり、呼吸不全への移行を示します。
概念整理: 小児気管支喘息発作の重症度分類（小発作・中発作・大発作・呼吸不全）。評価の4本柱：①会話の状態 ②呼吸困難の程度（起坐呼吸の有無） ③SpO2 ④呼吸補助筋の使用。
一目で比較！:
| 発作強度 | 会話 | SpO2 (Room Air) | 体位・呼吸困難 |
|---|
| 小発作（軽度） | 普通に話せる | 96%以上 | 軽度咳嗽、夜間覚醒なし |
| 中発作（中等度） | 短い文で話せる | 91～95% | 陥没呼吸、起坐呼吸なし |
| 大発作（重度） | 単語のみ・話せない | 90%以下または90%台でも強い努力呼吸 | 起坐呼吸、前傾姿勢 |
| 呼吸不全 | 会話不能 | 90%未満 | 意識障害、チアノーゼ |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 発作の重症度評価（上記の4指標）。特に「会話の状態」は主観的ですが、最も簡便で信頼性の高い指標です。
- 看護診断: 「非効果的気道クリアランス」「ガス交換障害」など。
- 計画・介入: 大発作では酸素投与（SpO2 94%以上を目標）、β2刺激薬の吸入（スペーサー使用）、ステロイド薬の全身投与（点滴または内服）を医師に報告し準備。体位はファウラー位または座位で呼吸補助を促進。
- 評価: 治療開始後のSpO2の改善、呼吸数の減少、会話の改善を確認。
暗記のコツ: 「小（軽度）→普通の会話、中（中等度）→短い文、大（重度）→単語のみ」と会話の状態で覚えましょう。SpO2は「軽度96以上、中等度91-95、重度90以下」とセットで暗記。
国試頻出ポイント: 事例問題で「苦しくて眠れない」「途切れ途切れに話す」という文言が出たら、ほぼ確実に「大発作」を選ぶ問題です。SpO2が中発作の範囲（92%）でも、呼吸困難の程度が強い場合は大発作と判断するケースがあります。
出題パターン注意！: 「小児喘息発作の重症度分類」は、直接的な知識問題としても出題されますが、近年は「A君の状態から適切な看護介入を選ぶ」といった状況設定問題に発展します。例えば「酸素投与の準備」「医師への報告内容」「使用する薬剤の準備」など、次の行動を問われることも多いです。
臨床実践ガイド- 1臨床シナリオ (Clinical Scenario)夜間救急外来に、11歳男児が母親に連れられて来院。顔色は不良で、前傾姿勢（tripod position）をとり、口を開けて浅く速い呼吸をしています。問診に「くるしい...ねむれない...」と単語でしか答えられません。SpO2は92%。あなたは初めての小児喘息患者の対応に当たります。
- 2看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)まず、母親から発作の経過を聴取（発症時間、誘因、使用した薬剤）。次に、最重要！ 直ちに酸素投与（SpO2 94%以上を目標）と、医師への報告（SBAR：Situation「大発作の喘息発作」、Background「5歳からの喘息、夜間発症」、Assessment「SpO2 92%、起坐呼吸、単語の会話」、Recommendation「酸素投与と吸入ステロイド・β2刺激薬の準備が必要」）を同時並行で行います。吸入はスペーサー（吸入補助具）を使用して効果的に実施。児の不安が強いため、母親に付き添ってもらい、声かけを継続します。
- 3患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)喘鳴が突然消失する「サイレントチェスト」に注意（気道閉塞の進行）。急変時に備え、気管挿管セットと救急カートを準備。児が疲労困憊して呼吸が浅くなる「疲労性呼吸不全」も危険。鎮静剤の使用は禁忌（呼吸抑制を引き起こす可能性あり）。
看護プロトコル: 観察項目は呼吸数・パターン、SpO2、心拍数、意識レベル、喘鳴の有無・程度、呼吸補助筋の使用。報告基準（SBAR）は上記参照。記録には発作強度の評価根拠（会話の状態、体位、SpO2）を明記。家族には吸入薬の正しい使用方法と発作時の対応（連絡先、救急受診のタイミング）を説明。
先輩看護師の一言: 「小児の喘息発作は、大人よりも急速に重症化することがあります！『苦しい』と言えるうちはまだ声が出ている証拠。逆に急に静かになり、喘鳴が聞こえなくなったら、それは悪化のサインです。『サイレントチェスト』を見逃さないで！SpO2だけでなく、『会話の状態』と『呼吸の努力』を常に評価することが、患者さんの命を守る鍵です。」
- 気管支喘息 — 気道の慢性炎症を基盤とし、気管支平滑筋の収縮、粘膜の浮腫、分泌物の増加により気道狭窄を生じる疾患。発作性の咳嗽、喘鳴、呼吸困難を特徴とする。
- 大発作（重度発作） — 気管支喘息発作の重症度分類の一つ。起坐呼吸、会話困難（単語のみ）、著明な呼吸補助筋の使用、SpO2 90%以下（または90%台でも強い呼吸困難）を呈する。
- 起坐呼吸 — 横臥位で呼吸困難が増強し、座位または立位で軽減する状態。心不全や重症喘息発作で認められる重要な身体所見。
- SpO2 (経皮的動脈血酸素飽和度) — パルスオキシメータで非侵襲的に測定される動脈血酸素飽和度の推定値。正常値は96%以上。喘息発作では重症度評価の客観的指標として用いられる。
- サイレントチェスト — 重症喘息発作で、気道閉塞が高度に進行し呼吸音（喘鳴）が聴取できなくなる状態。危険なサインであり、呼吸不全への移行を示す。
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