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一般・状況設定問題
Aさんの糖尿病足病変の悪化を防ぐ目的で看護師が行う指導で正しいのはどれか。2つ選べ。
Aさん(61歳、男性、会社員)はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。現病歴:4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。身体所見:身長170cm、体重100kg。体温38.6℃、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。対光反射(+)、瞳孔不同(一)。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。検査所見:白血球19,200/µL、血糖904mg/dL、Na 131 mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c(HbA1c)9.2%、アンモニア49µg/dL、CRP 22mg/dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm/L。尿ケトン体(土)。
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1
「靴下を履きましょう」
✓ 正解
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2
「月に1回、足を観察してください」
-
3
「暖房器具に足を近づけないでください」
✓ 正解
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4
｢足の傷は痛みが出てから受診してください」
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5
「鶏眼〈うおのめ〉が出来た場合は自分で削ってください」
解説
糖尿病足病変の予防（フットケア）として、外傷を防ぐための「靴下の着用」と、神経障害による低温やけどを防ぐために「暖房器具に足を近づけない」ことが重要です。観察は毎日行い、うおのめを自分で削ることは感染の原因になるため禁忌です。
核心解説
この問題は、糖尿病足病変 (Diabetic Foot Disease)の悪化を予防するための看護指導を問うています。糖尿病性末梢神経障害 (Diabetic Peripheral Neuropathy)と末梢動脈疾患 (Peripheral Arterial Disease)に基づく足病変の病態生理を理解し、外傷や感染のリスクを回避する具体的なフットケア指導の知識が求められます。正解は「靴下を履きましょう」と「暖房器具に足を近づけないでください」の2つです。
正解の根拠 (Answer Rationale)
1. 「靴下を履きましょう」 正解！ 靴下の着用は、足を外的刺激（靴ずれ、小さなゴミや石による創傷）から保護し、外力による皮膚損傷を予防するための基本的かつ重要なフットケアです。感覚が低下した足では、わずかな傷が重症感染や足潰瘍・壊疽の起点となるため、保護は必須です。
2. 「暖房器具に足を近づけないでください」 正解！ 糖尿病患者では、感覚神経障害により温痛覚が低下しているため、低温やけどのリスクが非常に高いです。知覚が鈍麻した状態で暖房器具（こたつ、ストーブ、カイロなど）に足を近づけると、気づかないうちに深部まで及ぶ熱傷を負う可能性があります。「低温やけど」の予防指導は、糖尿病フットケアの最重要項目の一つです。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
- ②番：「月に1回、足を観察してください」 混同注意！ 足の観察は毎日（少なくとも1日1回）行うことが推奨されます。月1回では、小さな傷や発赤、水疱などの変化を見逃し、重症化するリスクが高まります。
- ④番：「足の傷は痛みが出てから受診してください」 禁忌行為！ 痛みは身体の危険信号ですが、糖尿病性神経障害により痛みを感じにくくなっています。痛みを感じた時には、すでに感染や壊疽が進行している可能性が高いです。異常を感じたらすぐに受診するよう指導すべきであり、痛みを待つのは致命的です。
- ⑤番：「鶏眼〈うおのめ〉が出来た場合は自分で削ってください」 禁忌行為！ 自分での削除は、皮膚を傷つけ、感染の原因となります。特に糖尿病患者では、創傷治癒が遅延し重症感染に至るリスクが極めて高いため、絶対に避けるべき行為です。処置は必ず医師やフットケア認定看護師などの専門家に依頼するよう指導します。
概念整理
- 糖尿病足病変 (Diabetic Foot Disease): 糖尿病性末梢神経障害（感覚・運動・自律神経障害）と末梢動脈疾患 (PAD)による血流障害が複合的に関与し、足潰瘍・感染・壊疽を生じ、最終的に下肢切断に至る重篤な合併症。
- 予防の三原則 (The Three Principles of Prevention): ①毎日の足の観察、②適切なフットケア（清潔・保湿・爪切り・靴・靴下の選択）、③危険回避（低温やけど防止、歩行時の注意、自己処置の禁止）。
一目で比較！
| 観点 | 正しい指導 | 誤った指導 |
|---|
| 足の観察 | 毎日（1日1回） | 月1回 |
| 創傷・異常 | 痛みがなくてもすぐ受診 | 痛みが出てから受診 |
| 角質・胼胝・鶏眼 | 専門家（医師・看護師）による処置 | 自分で削る・切る |
| 保温方法 | 靴下・毛布の使用 | 暖房器具に直接足を近づける |
看護過程ポイント
- アセスメント (Assessment): 足の視診（色調、腫脹、水疱、潰瘍、感染徴候）、触診（皮温、脈拍の触知）、知覚検査（モノフィラメント検査）、靴・靴下の適合状態、フットケアのセルフケア能力を評価する。
- 看護診断 (Nursing Diagnosis): 「末梢組織灌流障害」、「感染リスク状態」、「外傷リスク状態」、「セルフケア不足（フットケア）」。
- 看護介入 (Nursing Intervention): フットケア指導（観察、洗浄、保湿、爪切り、靴の選び方）、受診勧奨、フットケア外来や糖尿病療養指導士への連携。
暗記のコツ
糖尿病足病変予防のフットケアは、「見て（毎日観察）」、「守って（靴下・靴で保護）」、「離して（暖房器具から距離を取る）」、そして「触らない（自己処置禁止）」と覚えましょう。
国試頻出ポイント
糖尿病足病変（フットケア）は、糖尿病の看護における最重要テーマの一つです。予防の具体的方法（靴下、毎日の観察、受診のタイミング）と、やってはいけない禁忌行為（自己切除、低温やけどのリスク、痛みを待つこと）の組み合わせが頻出します。
出題パターン注意！
- 単純知識問題: 「フットケアで正しいのはどれか」
- 状況設定問題: 「退院指導で、足の潰瘍予防のために看護師が説明する内容で適切なのはどれか。2つ選べ。」など、具体的な指導場面を想定した問題が出題されます。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 糖尿病外来でフットケア指導を受ける60代男性。最近、足の感覚が鈍くなってきたと訴えています。看護師が足を診ると、右第1趾に小さな水疱がありますが、本人は「気づかなかった」と言います。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): まずは毎日の足の観察（鏡を使った自己観察法）を指導します。靴下は必ず履き、就寝時にカイロを使う場合は靴下の上から使用するか、タオルで包むなど直接肌に触れないよう指導します。最重要！ 爪切りは自分で行う場合、深爪に注意し、切りにくい場合や視力低下がある場合は家族や専門家の介助を勧めます。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): すでに水疱や創傷がある場合は自己処置は絶対禁止！消毒や軟膏の自己塗布も感染リスクを高めるため避けるよう指導。必ず医療機関を受診するよう強く伝えます。転倒予防の観点から、歩行時の足の状態にも注意を促しましょう。
看護プロトコル- 1観察項目足の色調・腫脹・発赤・水疱・潰瘍・異臭・乾燥・亀裂・胼胝・鶏眼・爪の状態（厚さ・変形・陥入爪）。足背動脈・後脛骨動脈の触知。感覚（モノフィラメント）。
- 2報告基準 (SBAR)「S: 右第1趾に水疱を認めます。B: 患者は糖尿病で、感覚低下があります。A: 感染のリスクが高いと考えます。R: フットケア外来受診を調整してください。」
- 3記録のポイント観察所見、指導内容、患者の理解度と反応、セルフケアの状況を具体的に記録する。
先輩看護師の一言
「フットケアは、『足を守る』看護そのもの。患者さんは感覚がないからこそ、私たち看護師が『ここを見てね、ここが危ないよ』と具体的に伝えることが大切です。国試でも、『なぜそれをやってはいけないのか』を病態から考えれば、自然と正解にたどり着けますよ！」
- 糖尿病足病変 (Diabetic Foot Disease) — 糖尿病に起因する足の感染、潰瘍、壊疽などの病変で、神経障害と血流障害が主な原因。
- 糖尿病性末梢神経障害 (Diabetic Peripheral Neuropathy) — 高血糖により末梢神経が障害され、感覚（特に痛覚・温痛覚）が鈍麻する状態。フットケアの重要な対象。
- フットケア (Foot Care) — 糖尿病患者の足の健康を維持・増進するためのケアで、観察、清潔、保湿、爪切り、適切な靴・靴下の選択、外傷・熱傷予防指導を含む。
- 低温やけど (Low-temperature Burn) — 44℃程度の比較的低い温度に長時間接触することで生じる熱傷。感覚障害のある糖尿病患者では特に注意が必要。
- 末梢動脈疾患 (Peripheral Arterial Disease: PAD) — 四肢（特に下肢）の動脈が動脈硬化などで狭窄・閉塞する疾患。糖尿病は強力なリスク因子であり、創傷治癒を遅延させる。
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