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一般・状況設定問題
Aさんはインスリン療法、糖尿病足病変に対する抗菌薬治療で全身状態は改善した。退院へ向けて、看護師はAさんに食事指導をすることにした。Aさんに勧める1日の摂取カロリーで最も適切なのはどれか。
Aさん(61歳、男性、会社員)はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。現病歴:4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。身体所見:身長170cm、体重100kg。体温38.6℃、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。対光反射(+)、瞳孔不同(一)。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。検査所見:白血球19,200/µL、血糖904mg/dL、Na 131 mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c(HbA1c)9.2%、アンモニア49µg/dL、CRP 22mg/dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm/L。尿ケトン体(土)。
-
1
1,400 kcal
-
2
1,800 kcal
✓ 正解
-
3
2,200 kcal
-
4
2,600 kcal
-
5
3,000 kcal
解説
身長170cmから標準体重は約63.6kg（1.7×1.7×22）。デスクワーク中心の軽労作であるため、エネルギー係数25〜30kcal/kgを乗じると約1,590〜1,908kcalとなり、1,800kcalが最も適切です。
核心解説
この問題は、糖尿病患者への栄養指導における エネルギー摂取量 (Energy Intake) の設定を問うています。糖尿病食事療法の基本は、標準体重 (Standard Body Weight) と 身体活動量 (Physical Activity Level) に基づいて適正エネルギー量を算出することです。
正解の根拠 (Answer Rationale)
1. 標準体重の算出: 身長170cmの場合、標準体重は 身長(m) × 身長(m) × 22 の計算式を用います。1.7 × 1.7 × 22 = 63.6kg となります。
2. 身体活動量の分類: Aさんはデスクワーク中心の会社員であり、生活活動強度は「軽い労作（I）」に該当します。軽労作の場合、エネルギー係数は 25～30kcal/kg標準体重 が目安です。
3. 1日摂取カロリーの計算: 標準体重63.6kg × 25～30kcal = 1,590～1,908kcalとなります。選択肢の中で最も近い値は 1,800kcal（②番） です。
4. 最重要！ 肥満（BMI 34.6、身長170cm/体重100kg）の糖尿病患者では、減量 (Weight Reduction) も治療目標の一つです。したがって、標準体重を基準にした低めのエネルギー設定が適切です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
- 混同注意！ ③番 2,200kcal: 標準体重に30kcal/kgを乗じた値(1,908kcal)を超えており、Aさんの活動量と肥満を考慮すると過剰です。身体活動量を「中等度の労作」と誤って判断した場合に選びやすい誤答です。
- ④番 2,600kcal: これは実体重(100kg)に25～30kcalを乗じた値に近く、肥満者では明らかに過剰なエネルギー摂取となります。標準体重ではなく実体重を用いた誤りです。
- ⑤番 3,000kcal: 明らかに過剰で、糖尿病治療の原則から大きく逸脱します。
- ①番 1,400kcal: 標準体重×22kcal程度に相当し、やや過小です。極端な低エネルギー食はリバウンドや低血糖リスクを高めるため、推奨されません。
関連概念の整理 (Related Concepts)
糖尿病の食事療法では、炭水化物 (Carbohydrate) 50～60%、たんぱく質 (Protein) 15～20%、脂質 (Fat) 20～25%の栄養バランスも同時に指導する必要があります。また、本症例では 高血糖高浸透圧症候群 (HHS, Hyperosmolar Hyperglycemic State) からの回復期であるため、インスリン療法と食事量のバランスを評価しながら段階的に指導を進めることが重要です。
概念整理: 糖尿病食事療法の基本原則
1. 標準体重 = 身長(m)² × 22
2. 1日総エネルギー量 = 標準体重 × エネルギー係数(軽労作:25～30、中等度労作:30～35、重労作:35～40 kcal/kg)
3. 肥満(BMI≧25)の場合は標準体重基準で低めに設定する
4. 実体重で計算しない（肥満者に過剰なエネルギー量となるため）
一目で比較！
| 計算基準 | 標準体重(63.6kg)使用 | 実体重(100kg)使用 |
|---|
| 軽労作(25～30kcal) | 1,590～1,908kcal | 2,500～3,000kcal |
| 中等度労作(30～35kcal) | 1,908～2,226kcal | 3,000～3,500kcal |
看護過程ポイント
アセスメント: 身長・体重からBMIと標準体重を算出、身体活動量を問診で確認。
看護診断: 「栄養摂取量の過剰（過栄養）: 肥満・高血糖に関連」「治療管理の非遵守（服薬中断）に関連する健康管理維持困難」など。
計画・実施: 食事日誌の記録指導、食品交換表を用いた具体的な献立提案、低血糖時の対応方法の教育。
評価: 体重減少の推移、血糖コントロール(HbA1c、食後血糖)の改善、自己管理行動の定着。
暗記のコツ
「軽い仕事は25～30」と覚えましょう！「軽い（軽労作）→25～30」「普通（中等度）→30～35」「重い（重労作）→35～40」と、活動量が上がるごとに5ずつ増えるイメージです。また、「標準体重を忘れずに」計算の第一歩を習慣化しましょう。
国試頻出ポイント
糖尿病患者のエネルギー設定は、標準体重 × 身体活動量係数 の計算問題が頻出です。特に肥満の有無で設定が変わる点（実体重ではなく標準体重を使用）が引っかけポイントです。また、高齢者や腎障害合併例ではたんぱく質制限も加わるため、併せて学習しておきましょう。
出題パターン注意！
単純な計算問題（本問）から、事例問題へ発展します。
例：「Aさん(65歳、男性、糖尿病、身長165cm、体重65kg、デスクワーク)に1,800kcalの食事指導を行った。適切かどうか判断せよ」→ 標準体重は約60kg、軽労作で1,500～1,800kcal、適切な範囲内と判断します。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)あなたは糖尿病内科病棟の看護師です。今回、高血糖高浸透圧症候群 (HHS) で入院したAさん（61歳男性）が、インスリン治療と感染症治療により全身状態が改善し、退院に向けた食事指導を担当することになりました。Aさんは「仕事中はお弁当を食べることが多い」「お菓子がやめられない」と話しています。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)1. 観察: 食習慣の聞き取り（1日の食事内容、間食、外食頻度）、体重推移、血糖コントロール状況（血糖自己測定結果）、HbA1c値、腎機能（eGFR）の確認。2. アセスメント: 標準体重63.6kgに対し実体重100kg（BMI 34.6）は高度肥満。軽労作のため、1日1,800kcal前後の設定が適切。退院後の生活パターンを考慮し、具体的な食事プランが必要。3. 報告（SBAR）: 「医師へ。Aさんの食事指導において、1日1,800kcalの設定を提案します。患者の肥満度と活動量を考慮すると適切と考えます。栄養士との連携が必要です。」4. 介入: 最重要！ 食品交換表を用いて、主食・主菜・副菜の組み合わせを視覚的に指導。間食（お菓子）は1日80～100kcal以内に制限するようアドバイス。栄養士と連携し、退院後の外食や弁当選びのポイントも指導。5. 評価: 患者が自分の適正エネルギー量を理解したか、食事内容を自己管理できるか、血糖値の推移を確認。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 混同注意！ 極端な低エネルギー食（<1,200kcal/日）は低血糖、栄養不足、リバウンドのリスクがあるため推奨しない。- インスリン療法中の患者では、食事量が変動すると低血糖や高血糖のリスクが高まるため、食事と薬効のタイミングを合わせた指導が必要。- 糖尿病足病変の既往があるため、食事指導と併せて フットケア (Foot Care) の指導も継続する。
看護プロトコル観察項目: 体重、BMI、腹囲、血糖プロファイル（空腹時・食後2時間値）、HbA1c、脂質プロファイル、腎機能(eGFR)、食事内容（24時間思い出し法）報告基準（SBAR）: 「Aさん、退院指導中です。食事量の設定について相談です。標準体重63.6kg、軽労作のため1,800kcalが適切と判断しています。」記録のポイント: 指導内容、患者の理解度、今後の計画（栄養士との連携、フットケア外来の予約）家族への説明の留意点: 家族が食事を準備する場合、食品交換表の活用方法や適切な調理法（低油・低塩）を具体的に伝える。
先輩看護師の一言「糖尿病の食事指導は『制限』ではなく『調整』が大事！患者さんに『食べてはいけないもの』を羅列するとモチベーションが下がります。『同じ量でも、この食材に変えると血糖が上がりにくいよ』『間食も完全に禁止じゃなくて、80kcal以内ならOKだよ』と前向きなアドバイスを心がけてください。国試でも『適正エネルギー量の計算』は確実に点を取れる分野です！標準体重の計算を忘れずにね！」
- 標準体重 — 身長から算出される理想的な体重。計算式: 身長(m)² × 22。糖尿病食事療法のエネルギー設定の基準となる。
- 身体活動量 — 日常生活での身体活動の強度。軽労作(25-30)、中等度労作(30-35)、重労作(35-40 kcal/kg標準体重)に分類される。
- 食品交換表 — 糖尿病食事指導で用いられる教材。食品を80kcal=1単位として、6つの食品群に分類。バランスの良い食事選択を支援する。
- 高血糖高浸透圧症候群 — 著しい高血糖(>600mg/dL)と高浸透圧(>320mOsm/L)を特徴とする糖尿病の急性合併症。ケトアシドーシスとは異なり、尿ケトン体は陰性～微弱。
- エネルギー係数 — 身体活動量に応じて標準体重1kgあたりに必要なエネルギー量(kcal)。軽労作:25～30、中等度労作:30～35、重労作:35～40。
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