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一般・状況設定問題
Aさんの手術は局所麻酔下で行われ、10分程度で終了した。手術中および手術直後のバイタルサインに問題はなく、病室に戻ってきた。Aさんは眼痛や頭痛、気分不快などの症状はなく、「無事に終わって良かった」と話している。手術後のAさんへの説明で適切なのはどれか。
Aさん(81歳、女性)は夫(86歳)と2人で暮らしている。高血圧症で内服治療をしているが、血圧のコントロールはできている。両眼に老人性白内障があり、老人性難聴のために補聴器を使用している。認知機能は問題なく、日常生活動作〈ADL〉はほぼ自立している。1年前から両眼の羞明、霧視が強くなり、視力が低下して趣味の編み物ができなくなってきた。また、家の中を移動するときに小さな段差につまずいたりドアにぶつかるなど、歩行時の転倒の危険性が増えた。Aさんは自宅での生活を安全に送りたい、趣味を続けたいという希望があり、10日間程度の入院で両眼の超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行うことになった。
-
1
手術直後から点眼する。
-
2
洗顔は手術の翌日から行う。
-
3
手術後24時間はベッド上で安静にする。
-
4
医師の許可があるまでは頭を振る動作をしない。
✓ 正解
解説
白内障手術直後は、眼内レンズのずれや眼圧上昇、出血などを防ぐために、頭を激しく振る動作や重いものを持つこと、いきみなどを避けるよう指導します。洗顔は術後数日間禁止（清拭のみ）されるのが一般的です。
核心解説
この問題は、白内障手術（Cataract Surgery）後の患者指導、特に 術後安静と日常生活動作の制限 に関する知識を問うています。手術はわずか10分程度の短時間で、局所麻酔下で行われたため、全身への影響は最小限ですが、眼内というデリケートな臓器への侵襲があることを理解する必要があります。術後合併症予防のための具体的な指導内容が問われています。
1. 核心概念の分析 (Key Concept): 白内障手術は、混濁した水晶体を超音波で乳化吸引し、代わりに 眼内レンズ（Intraocular Lens, IOL） を挿入する手術です。術後早期の最大のリスクは、眼内レンズの偏位（Dislocation）、眼圧上昇（Increased Intraocular Pressure）、そして 創口離開や眼内出血 です。これらのリスクを回避するために、最重要！ 頭部への衝撃や急激な動き、眼圧を上昇させる動作（いきみ、前かがみ）を避ける指導が必須となります。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale): 正解は④「医師の許可があるまでは頭を振る動作をしない。」です。これは、術後早期の眼内レンズの安定性と創傷治癒を最優先に考えた指導です。頭を激しく振る動作は、慣性によって眼内に大きな力が加わり、眼内レンズの偏位や創口の離開を引き起こす可能性があります。歩行時の衝撃や、掃除機をかけるなどの振動も同様に注意が必要です。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①「手術直後から点眼する。」: 混同注意！ 感染予防や炎症抑制のために点眼薬は重要ですが、術直後は創口が開いており、眼内への感染リスクを高めるため点眼は行いません。通常は術後翌日から、医師の指導のもとで開始されます。
- ②「洗顔は手術の翌日から行う。」: 混同注意！ 洗顔時には水や石鹸が眼に入り、感染のリスクがあります。また、顔を洗う動作で眼球を圧迫したり、頭を下げる姿勢になる可能性があります。洗顔は、通常 術後数日間（1週間程度） は禁止され、ぬれたタオルで拭く清拭のみ許可されます。
- ③「手術後24時間はベッド上で安静にする。」: 白内障手術は日帰り手術や短時間入院で行われることが多く、全身麻酔ではないため、ベッド上絶対安静は必要ありません。術後は歩行可能ですが、転倒予防の観点から、歩行時の注意や、立ち上がる時のゆっくりとした動作などは指導します。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 白内障手術後の患者指導では、以下の点を合わせて覚えましょう。
- 安静度: ベッド上絶対安静は不要。トイレ歩行などは許可されるが、転倒に注意。
- 禁止動作: 頭を振る、重いものを持つ（5kg以上は避ける）、前かがみになる、いきむ（便秘予防）、激しいスポーツ。
- 眼帯: 創傷保護のため、術後一定期間（数時間～翌日まで）眼帯や保護メガネを装着することがある。
- 点眼指導: 術後翌日から、医師の指示に従って点眼開始。点眼時は清潔操作を厳守。
- 転倒予防: 術後は両眼の視力差や、術眼の見え方が不安定になるため、最重要！ 特に高齢者は転倒リスクが高い。歩行時の環境整備と注意喚起が必要。
概念整理: 白内障手術後の看護で最も重要なのは「眼内レンズの安定化」と「創傷治癒の促進」です。そのために、①眼圧上昇・頭部振動を防ぐ（頭を振らない、重いものを持たない、いきまない）、②感染を防ぐ（術後早期の点眼禁止、洗顔禁止、手指衛生）、③転倒を防ぐ（環境整備、歩行補助）という3つの柱があります。
一目で比較！:
| 項目 | 白内障手術後 | 緑内障手術後（濾過手術） |
|---|
| 手術目的 | 混濁水晶体の除去とレンズ挿入 | 房水の流出路を作り眼圧を下げる |
| 術後禁忌動作 | 頭を振る、重い物を持つ、前かがみ | 頭を振る、重い物を持つ、前かがみ（共通） |
| 術後安静の特徴 | ベッド上安静不要、翌日から歩行可 | 術後は安静が必要な場合あり、眼圧上昇を避ける |
| 点眼開始 | 術後翌日から（医師の指示） | 術後早期から（創部の保護と感染予防） |
| 視力回復 | 比較的早期に見え方が改善 | 眼圧下降が目的、視力改善は限定的 |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 術前の視力レベル、白内障の進行度、全身状態（高血圧のコントロール状況、認知機能、ADL）、転倒リスク（特に高齢者）、患者の希望（自宅での安全な生活、趣味の継続）。
- 看護診断: 【転倒リスク状態】、【術後合併症リスク状態（眼内レンズ偏位、眼圧上昇、感染）】、【術後の不安】、【セルフケア不足（点眼、洗顔制限など）】。
- 計画・実施: 術後の安静度と禁止動作をわかりやすく指導する。点眼方法の指導（術後翌日以降）。転倒予防のための環境整備と歩行補助具の使用。洗顔・入浴制限の具体的な説明（清拭の方法など）。
- 評価: 患者が禁止動作を理解し遵守できているか。術後合併症（眼痛、視力低下、充血、眼圧上昇）の有無。転倒なく安全に過ごせているか。
暗記のコツ: 「白内障術後は、頭をブルブル振らない、重いモノを持たない、うつむかない、イキまない」と覚えましょう。頭文字を取って「ブルモクイ」とリズムよく唱えると記憶に残りやすいです。
国試頻出ポイント: 白内障手術は、高齢化社会に伴い頻出の手術です。術後指導の内容は、「禁止動作」と「点眼開始時期」が最も問われます。特に「術直後は点眼しない」「洗顔は術後数日間禁止」は、誤答としてよく出題されるので注意しましょう。
出題パターン注意！: 単純な「術後指導の内容」を問う知識問題に加えて、事例問題として「術後に患者が転倒しそうになった」「眼痛を訴えた」という状況での看護師の対応を問う発展問題にも対応できるようにしておきましょう。例えば、「患者が術後翌日に『顔を洗いたい』と言った場合の看護師の対応として適切なのはどれか」といった出題が考えられます。
臨床実践ガイド- 臨床シナリオ (Clinical Scenario)81歳のAさん、白内障手術後、病室に戻ってきました。バイタルサインは安定、眼痛や頭痛はなく、気分も良好です。術眼には眼帯が装着されています。夫が付き添っており、「家では洗顔はいつからできるんですか？」と質問しています。この状況で、看護師はAさんと夫に対して、適切な術後生活指導を行います。
- 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)
- 1観察術眼の眼帯の状態（ずれ、汚染の有無）、バイタルサイン（特に血圧）、自覚症状（眼痛、頭痛、吐き気の有無）、視力状態（見え方の異常の訴えがないか）。
- 2アセスメント高齢であること、夫と2人暮らしで家事を行う可能性があること、趣味の編み物を再開したい希望があることから、術後の生活制限を具体的に理解できるように指導する必要性が高い。
- 3報告特記事項なし（医師への報告は不要）。ただし、何か異常（急な眼痛、視力低下など）があれば、すぐに医師へ報告する。
- 4介入最重要！ Aさんと夫に、口頭とパンフレットを用いてわかりやすく説明する。
- 「今日（手術当日）と明日は、お顔を洗うのは避けてください。ぬれたタオルで拭くようにしてください。」
- 「頭を激しく振ったり、重いもの（買い物袋、お布団など）を持たないでください。掃除機をかけるのも控えましょう。」
- 「眼帯は、感染予防のために勝手に外さないでください。医師が外すまでつけておいてください。」
- 「眼の痛みや違和感があればすぐにナースコールで知らせてください。」
- 5評価Aさんと夫が指導内容を復唱できるか確認する。「洗顔は明日からして良いですか？」と再度質問された場合には、再度「今日はしないでください。明日の診察で医師の指示を聞いてからにしましょう」と説明する。
- 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 転倒・転落: 術後は視力が不安定なため、歩行時は必ず介助または見守りを行い、杖や歩行器の使用を検討する。病室の環境（ベッドの高さ、床の物、段差）を整える。
- 感染予防: 眼帯は清潔に保つ。手を洗ってから眼帯に触れる。点眼指導は術後翌日から。点眼時はボトル先端が目やまつ毛に触れないように指導する。
- 合併症早期発見: 急な眼痛、視力低下、充血、吐き気は 眼圧上昇（緑内障発作） や 眼内炎（Endophthalmitis） の可能性がある。異常があればすぐに報告するよう指導する。
看護プロトコル:- 1観察項目バイタルサイン、自覚症状（眼痛、頭痛、吐き気、眼のかすみ、光がまぶしい）、視力、眼帯の状態（汚染、ずれ、湿潤）、眼脂の有無、結膜の充血の程度。
- 2報告基準（SBAR）
- 3S(Situation): 「〇〇病室のAさんですが、術後〇時間経過しました。急な眼痛と吐き気を訴えています。」
- 4B(Background): 「本日、左眼の白内障手術を受けられました。高血圧で内服治療中です。」
- 5A(Assessment): 「眼圧上昇の可能性が考えられます。眼痛の程度はNRS 8/10です。」
- 6R(Recommendation): 「医師の診察をお願いします。必要であれば緊急の眼圧測定と処置が必要かと思います。」
- 7記録のポイント術後の経過（バイタルサイン、症状）、実施した指導内容（具体的に「頭を振らない」「洗顔は術後翌日まで禁止」など）、患者・家族の反応（理解度、質問内容）を記録する。
- 8家族への説明の留意点夫（86歳）も高齢であるため、一度に多くの情報を伝えず、短く区切って説明する。パンフレットやイラストを用いて視覚的に説明すると理解が促進される。
先輩看護師の一言:
「白内障手術は日帰りで行われることが多く、『小さな手術』と捉えられがちですが、実はものすごくデリケートな手術です！術後のちょっとした動作でレンズがずれて、再手術になることもあります。患者さんは『良くなった』と安心してつい忘れがち。だからこそ、私たち看護師が『頭を振らないでね』『洗顔はもう少し待ってね』と根気強く、具体例を挙げながら指導することが大切です。『掃除機は〇日間お休みね』と生活に落とし込んで伝えると患者さんも納得してくれますよ！」
- 白内障 — 加齢などにより水晶体が混濁し、視力が低下する疾患。
- 眼内レンズ (Intraocular Lens, IOL) — 混濁した水晶体の代わりに眼内に挿入される人工レンズ。
- 眼圧 (Intraocular Pressure) — 眼球内の圧力。正常範囲は10～21mmHg。術後は上昇しやすい。
- 術後安静 (Postoperative Rest) — 手術後の経過を良くするために、身体活動を制限すること。
- 患者指導 (Patient Education) — 患者が治療や生活を適切に管理できるように情報や技術を提供すること。
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