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一般・状況設定問題
新生児の呼吸窮迫症候群(RDS)で正しいのはどれか。
1
呼吸数が減少する。
2
過期産児に発症しやすい。
3
生後24時間ころから発症する。
4
肺サーファクタントの欠乏が原因で生じる。
✓ 正解
解説
呼吸窮迫症候群（RDS）は、肺胞を拡張状態に保つための「肺サーファクタント（表面活性物質）」の産生が不十分な未熟な早産児に発症しやすく、出生直後から多呼吸、チアノーゼ、陥没呼吸などを呈する疾患です。
同じテーマの次の問題 インシデントレポートについて適切なのはどれか。2つ選べ。 この問題が収録された問題集 【合格ライン突破】 過去問5年分 本気の実戦問題 KRW 20,000
核心解説
この問題は、新生児呼吸窮迫症候群 (RDS: Respiratory Distress Syndrome) の病態と特徴を問うています。RDSは主に早産児に発症する疾患であり、その根本原因は肺の未熟性にあります。正解を導くためには、病態生理、特に 肺サーファクタント (Pulmonary Surfactant) の役割を理解することが鍵となります。
1. 核心概念の分析 (Key Concept) : この問題の核心は、RDSが「肺サーファクタント欠乏」による肺胞虚脱（無気肺）が原因で起こる疾患であることです。肺サーファクタントは、肺胞の表面張力を低下させ、呼気時に肺胞が虚脱するのを防ぐ重要な物質です。胎齢（在胎週数）とともに産生が増加し、特に胎齢34～35週以降に急増します。そのため、早産児ほどサーファクタントが不足しやすく、RDSを発症します。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale) : 最重要！ ④「肺サーファクタントの欠乏が原因で生じる」が正解です。RDSは、肺サーファクタントの絶対的欠乏（早産）または質的異常（二次性）により、肺胞が安定して拡張できず、広範な無気肺を生じる病態です。この結果、ガス交換障害（低酸素血症、高二酸化炭素血症）と呼吸仕事量の増大（多呼吸、陥没呼吸）が引き起こされます。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis) :
- 混同注意！ ①「呼吸数が減少する。」→ RDSでは、低酸素血症を代償するために呼吸数は増加します（多呼吸: Tachypnea）。呼吸数減少（徐呼吸）は無呼吸発作や呼吸中枢抑制など別の病態を示唆します。
- ②「過期産児に発症しやすい。」→ RDSは早産児 に発症しやすい疾患です。過期産児ではむしろ肺が成熟しているため、RDS発症リスクは低くなります。
- ③「生後24時間ころから発症する。」→ RDSの症状は、出生直後（多くの場合、生後数分～数時間以内）に発症します。経時的に進行性に悪化するのが特徴です。生後24時間以降に発症する呼吸障害は、新生児一過性多呼吸（TTN）や敗血症、肺炎など他の原因を疑います。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts) : RDSと鑑別すべき疾患として、新生児一過性多呼吸 (TTN: Transient Tachypnea of the Newborn) があります。TTNは肺液の吸収遅延によるもので、正期産児や帝王切開児に多く、出生直後から多呼吸を示しますが、予後は良好で通常48～72時間で改善します。また、RDSの治療には、人工サーファクタント補充療法 と 呼吸管理（経鼻的持続陽圧呼吸: NCPAP、人工呼吸器管理） が中心となります。
概念整理 : 新生児呼吸窮迫症候群 (RDS) 原因 : 肺サーファクタント欠乏 → 肺胞虚脱（無気肺）リスク因子 : 早産（特に胎齢34週未満）、周産期仮死、母親の糖尿病、帝王切開、多胎症状 : 出生直後からの多呼吸（60回/分以上）、陥没呼吸（肋間・胸骨上窩・剣状突起下）、呻吟（唸り声：呼気時声門閉鎖による機能的PEEP効果）、鼻翼呼吸、チアノーゼ診断 : 胸部X線で「網状顆粒状陰影（ground-glass appearance）」と気管支透亮像（air bronchogram）治療 : サーファクタント補充療法、呼吸管理（NCPAP、HFOVなど）、全身管理（体温・酸塩基平衡・栄養管理）
一目で比較！ : RDS vs 新生児一過性多呼吸 (TTN)
項目 RDS TTN 原因 サーファクタント欠乏 肺液吸収遅延 発症時期 出生直後～数時間 出生直後～数時間 好発児 早産児 正期産児（特に帝王切開児） 経過 進行性悪化（48～72時間でピーク） 良性、48～72時間で自然軽快 胸部X線所見 網状顆粒状陰影、気管支透亮像 肺門部の血管影増強、スリ錐様の肺紋理増強
看護過程ポイント :アセスメント : 呼吸パターン（回数、陥没、呻吟、鼻翼呼吸）、SpO2、聴診（呼吸音の左右差・減弱）、バイタルサイン、体温管理の状態看護診断 : 非効果的呼吸パターン (Ineffective Breathing Pattern)、ガス交換障害 (Impaired Gas Exchange)、体温調節不全 (Ineffective Thermoregulation)計画・介入 : 呼吸状態の頻回観察（特にNCPAP管理中はチューブ位置・皮膚トラブル・腹部膨満に注意）、保温（中性温環境維持、クベース管理）、静脈ライン・経鼻胃管の管理、家族への状況説明と心理的支援評価 : 呼吸状態の改善（呼吸数減少、陥没呼吸軽減、SpO2正常化）、血液ガス分析の正常化
暗記のコツ : 「RDS 」は「R espiratory D istress S yndrome」の略。覚えるポイントは「RDS = 未熟な肺に、十分なサーファクタントが無い → 肺胞がつぶれる（無気肺）→ 呼吸が苦しくて頑張る（多呼吸・呻吟） 」とストーリーで覚えましょう。特に「サーファクタントは早産で足りない」が最重要キーワードです。
国試頻出ポイント : 新生児RDSは、病態・原因（サーファクタント欠乏）、好発児（早産児）、症状（多呼吸、陥没呼吸、呻吟）、治療（サーファクタント補充療法、NCPAP）、予防（出生前ステロイド投与）が頻出です。また、TTNとの鑑別点も出題されやすいので、必ず比較整理しておきましょう。
出題パターン注意！ : 単純な知識問題（「原因はどれか」など）から、事例問題へ発展します。例：「在胎30週で出生体重1500gの男児。出生直後から呻吟と多呼吸がみられる。SpO2 88%（室内気）。この児に最も優先される看護介入はどれか。」→ 酸素投与とNCPAP準備など、呼吸管理の優先順位を問う問題も出題されます。臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario) : あなたはNICUに勤務する看護師です。在胎28週、出生体重1000gで出生した超早産児が、NCPAP管理下で経過観察中です。日齢1、夜勤帯に患児の呼吸状態が増悪。呼吸数80回/分、SpO2が88%に低下、呻吟と強い陥没呼吸が出現しました。血液ガス分析でpH 7.20、PaCO2 65mmHg、PaO2 50mmHgと呼吸性アシドーシスが進行しています。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment) : 最重要！ まず、急変のサイン として呼吸状態の悪化を認識します。直ちに以下の手順で対応します。1 観察 呼吸数、陥没の程度、呻吟の有無、SpO2、心拍数、NCPAP回路の状態（リークや閉塞がないか）、胸部の動きの左右差、経鼻カニューレの位置を確認。 2 アセスメント RDSの増悪（サーファクタント補充の必要性）、またはNCPAPの効果不十分と判断。呼吸性アシドーシスの進行は人工呼吸器管理への移行基準の一つです。 3 報告 (SBAR) 医師にSBARで報告します。 - S (Situation) : 「日齢1、在胎28週の○○ちゃんですが、呼吸状態が増悪しています。」 - B (Background) : 「出生時よりRDSでNCPAP管理中です。出生時サーファクタント補充は未実施です。」 - A (Assessment) : 「呼吸数80回/分、SpO2 88%、陥没呼吸と呻吟が強く、血液ガスで呼吸性アシドーシス（pH 7.20, PaCO2 65mmHg）です。」 R (Recommendation) 「人工呼吸器管理への移行とサーファクタント補充が必要と考えます。指示をお願いします。」 4 介入 医師の指示を受け、気管挿管と人工呼吸器管理の準備 （バッグバルブマスク、喉頭鏡、気管内チューブ、固定テープ、吸引セット）、サーファクタント補充療法 の準備（薬剤の準備、投与用のカテーテルなど）を迅速に行います。同時に、患児の保温に注意し、ストレスを最小限にしたケアを継続します。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions) :
- NCPAP管理中は、鼻根部・鼻前庭の皮膚損傷（褥瘡） に注意。プロテクターの使用と観察が必須です。
- 腹部膨満 に注意。NCPAPによる空気の嚥下で胃拡張をきたすことがあるため、経鼻胃管は必ず開放とし、排気を行います。
- サーファクタント補充後は、一過性のSpO2低下や徐脈 に注意。投与中はバイタルサインをモニタリングし、必要に応じて投与を中断する準備をします。
- 人工呼吸器管理中は、人工呼吸器関連肺炎 (VAP) 予防 として、口腔ケアや回路の清潔保持、体位管理（ベッドアップなど）を徹底します。看護プロトコル :- 観察項目 : 呼吸数、呼吸パターン、陥没呼吸の部位・程度、呻吟、SpO2、経皮的二酸化炭素分圧（TcPCO2）、バイタルサイン、聴診（呼吸音・心音）、胸部X線の経時的変化、血液ガス分析（pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, BE） - 報告基準（SBAR） : SpO2 90%未満が持続、呼吸数が60回/分未満または80回/分以上、陥没呼吸の増強、呻吟の出現、血液ガス分析でpH<7.25 or PaCO2>60mmHg or PaO2<50mmHg - 記録のポイント : 呼吸状態の経時的変化、看護介入（NCPAP設定変更、吸引、体位変換）とその反応、医師への報告内容と指示、家族への説明内容と反応 - 家族への説明の留意点 : 早産児の呼吸管理は長期化する可能性があること、治療の目的と経過（サーファクタント補充の効果、人工呼吸器からの離脱目標など）を、専門用語を避け、図や写真（例えばNCPAP装着時のイラスト）を用いてわかりやすく説明します。また、家族が患児に触れたり声をかけたりできる機会（カンガルーケアなど）を安全に調整することも重要です。
先輩看護師の一言 : 「NICUの看護は、小さな命の変化にいち早く気づくことが命綱です！特にRDSの赤ちゃんは、『呼吸が苦しい』と泣いて訴えることができません。だからこそ、呼吸パターンの微妙な変化（呻吟の音の高さ、陥没の深さなど）を見逃さない観察眼が求められます。国試では『サーファクタント欠乏』が正解の根拠ですが、臨床では『なぜ今この児の呼吸が悪化しているのか？』という病態の経時的変化を常に考えながらケアを提供することが、本当の意味で患者さんを救う力になります。一緒に頑張りましょう！」
肺サーファクタント — 肺胞の表面張力を低下させ、呼気時の肺胞虚脱を防ぐリン脂質とタンパク質の複合体。胎齢34～35週以降に急増する。新生児呼吸窮迫症候群 — 肺サーファクタントの欠乏により、肺胞が虚脱し、出生直後から多呼吸、陥没呼吸、呻吟、チアノーゼを呈する疾患。主に早産児に発症する。無気肺 — 肺胞内の空気が失われて虚脱した状態。RDSでは広範な無気肺がガス交換障害の原因となる。経鼻的持続陽圧呼吸 — 鼻腔に装着したカニューレを介して持続的に陽圧を加える呼吸管理法。RDSの初期呼吸管理として広く用いられ、肺胞虚脱を防ぐ。サーファクタント補充療法 — 気管内に人工サーファクタントを注入し、不足したサーファクタントを補充する治療法。RDSの根本治療として、呼吸管理と併用される。
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