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一般・状況設定問題
このときの看護師の対応で適切なのはどれか。
Aちゃん(6か月、女児)は両親と3人暮らし。母親と小児科外来に来院した。母親は「Aは昨日高さ30cmのソファから転落して泣いていました。今朝になっても痛いのか右手を動かさないので受診しました」と看護師に話した。看護師が身体計測のためAちゃんの服を脱がせると、顔面、頭部と体幹に最近できた紫斑と、生じてから時間が経った紫斑が複数あった。さらに、両足に多数の円形の熱傷痕があった。Aちゃんは身長66.5cm (50パーセンタイル)、体重6.0kg (3パーセンタイル未満)であった。母親は看護師に「Aは毎晩夜泣きをするし、夫もAにはイライラさせられています」と話した。看護師は虐待の可能性があると考えて対応することとし、母子分離を図ることとなった。
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1
虐待にあたることを伝える。
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2
乳児期に起こりやすい事故について説明する。
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3
児童相談所に通告することへの母親の同意を得る。
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4
プライバシーを保護できる個室で話を聞くと伝える。
✓ 正解
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5
母親の代わりに父親がAちゃんに面会できると伝える。
解説
虐待が強く疑われる場合、親をいきなり非難・追及することは親の警戒心を強め逆効果になります。まずはプライバシーが守られる個室に誘導し、受容的な態度で親の育児ストレスなどを傾聴し情報を収集する対応が適切です。通告に同意は不要です。
核心解説
この問題は、児童虐待 (Child Abuse) の可能性が高いと判断した看護師の初期対応について問うています。虐待が疑われる事例では、子どもを安全に保護し、保護者との関係を悪化させずに情報収集と支援に繋げることが最優先となります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
最重要！ 虐待が強く疑われる事例では、まず保護者とのラポール形成が不可欠です。プライバシーが確保された個室で、非批判的・受容的な態度で話を聞くことで、保護者の警戒心を解き、育児ストレスや家庭状況などの正確な情報を得られる可能性が高まります。これは、その後のアセスメントと適切な支援機関への連携の第一歩です。本問では、母親が「夜泣き」「夫のイライラ」と育児困難を自ら訴えているため、まずはその心情に寄り添い、じっくりと話を聞く環境を整えることが最も適切な対応です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
- 混同注意！ ①番：いきなり「虐待にあたる」と非難・追及することは、保護者の防御的態度を強め、逃亡や面会拒否に繋がる恐れがあります。まずは傾聴し、関係性を構築してから支援に繋げる必要があります。
- 混同注意！ ②番：乳児の事故予防は一般的に重要な指導ですが、現時点では熱傷や新旧混在した紫斑など「事故では説明がつかない外傷」があるため、虐待を疑うことが優先されます。事故防止の説明は時期尚早です。
- 混同注意！ ③番：児童虐待の通告は、同意は不要です。 児童虐待の防止等に関する法律（児童虐待防止法）では、虐待を疑った者は速やかに通告する義務があり、保護者の同意を得る必要はありません。同意を得ようとすると、通告のタイミングを逃す可能性があります。
- 混同注意！ ⑤番：現時点では、父親が加害者である可能性も否定できません。加害が疑われる人物との面会を許可することは、子どもの安全を確保する上で不適切です。まずは母子分離を図った上で、父親の関与については慎重にアセスメントする必要があります。
関連概念の整理 (Related Concepts)
混同注意！ 児童虐待対応の基本原則は「子どもの安全の最優先」「保護者への非非難的態度」「関係機関との連携」です。
| 初期対応の優先順位 | 具体的な行動 |
|---|
| 1. 子どもの安全確保 | 母子分離、緊急時の一時保護 |
| 2. 保護者とのラポール形成 | プライバシー確保、傾聴、非批判的態度 |
| 3. 情報収集とアセスメント | 外傷の確認、育児状況の聴取、家族関係の評価 |
| 4. 通告と連携 | 児童相談所への通告（同意不要）、警察との連携 |
概念整理: 児童虐待防止法 (Child Abuse Prevention Law) に基づく通告義務 (Mandatory Reporting)。看護師を含む全ての国民は、児童虐待を疑った場合、速やかに児童相談所 (Child Guidance Center)に通告しなければなりません。同意は不要であり、通告したことを理由に不利益な扱いを受けることはありません（同法第6条）。
一目で比較！: 混同注意！ 「虐待の疑いがある」時の「通告」と「届出」の違い。虐待は「通告」が義務であり、同意不要。一方、要保護児童の情報共有などは、守秘義務の例外として関係機関と情報連携しますが、基本的には保護者の同意を得ることが望ましい場合があります。
看護過程ポイント: アセスメントでは、外傷の分布（乳幼児に多い転倒で受傷しやすい部位と異なる）、外傷の新旧混在、説明と外傷の不一致（不適合 injury）を評価。看護診断の例としては「非効果的子育て (Ineffective Parenting)」「虐待リスク状態 (Risk for Other-Directed Violence)」など。
暗記のコツ: 「最重要！ 虐待対応の鉄則は『話を聞く場所』と『通告の同意不要』をセットで覚える！」「ソファからの転落」と説明するが、全身に多発する熱傷と紫斑 → 「虐待症候群 (Battered Child Syndrome)」の可能性。
国試頻出ポイント: 事例問題で「虐待の疑い」が提示された場合、看護師の最初の対応として最も適切なものを選ばせる問題が頻出。選択肢には「保護者を非難する」「通告の同意を得る」「加害者と面会させる」などが誤答として並びます。正解は「プライバシーを確保した個室で話を聞く」「傾聴する」のパターンが非常に多いです。
出題パターン注意！: 単純な知識問題「児童虐待の通告先はどれか」から、本問のような「状況設定問題（事例問題）」へと発展します。事例の中で「体重増加不良」「不自然な外傷」「保護者の発言（イライラなど）」といった複数の虐待シグナルを見落とさず、優先すべき看護行動を判断する力が問われます。
臨床実践ガイド- 臨床シナリオ (Clinical Scenario)小児科外来に来た生後6か月の女児。母親の「ソファから転落した」という説明と、全身にみられる新旧様々な紫斑や両足の円形熱傷が一致せず、発育不全も認めます。母親から「夜泣き」「夫のイライラ」という育児困難の訴えもあります。看護師は「これは虐待の可能性が高い」と直感しました。
- 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)観察 → アセスメント → 報告 → 介入 → 評価の流れで。
1. 最重要！ 観察と安全確保: 母子分離が指示されました。Aちゃんを安全な場所（例：処置室やスタッフステーション近く）で預かり、バイタルサインや全身状態を観察します。
- 2アセスメント母親の話を、非批判的に傾聴します。「毎晩大変ですね」「赤ちゃんの夜泣きは本当に疲れますよね」と共感を示し、母親自身の心身状態を評価します。
- 3介入と報告「お話をもう少し詳しく伺いたいので、静かなお部屋に移りましょうか」と提案し、個室へ誘導します。その後、看護師は速やかに医師や看護師長に報告し、児童相談所への通告について連携します。
- 4評価母親の反応（落ち着いたか、さらに攻撃的になったかなど）と、Aちゃんの安全が確保されているかを継続的に評価します。
- 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)最重要！ 決して保護者を責めたり、虐待を直接指摘したりしない。 特に父親が加害者の可能性がある場合、父親とAちゃんを接触させないように物理的な距離を確保します。転落や逃亡のリスクにも注意します。
看護プロトコル: 観察項目は外傷のスケッチ（部位、形状、色、新旧）、身体計測（特に体重増加不良の有無）、母親の精神状態（不安、抑うつ、攻撃性の有無）。報告基準（SBAR）は「S：Aちゃんに虐待の可能性があります。B：ソファ転落の説明と不適合な全身の紫斑と熱傷があります。A：体重増加不良、母親の育児困難の訴えあり。R：母子分離をし、児童相談所への通告準備を進めています」。記録は事実を客観的に詳細に残す。
先輩看護師の一言: 「『虐待かも？』と思った時、最初の一言がすべてを決めると言っても過言ではありません。『お子さん、大変でしたね。お母さんもゆっくりお話ししてみませんか？』という寄り添いの言葉から、全てが始まります。国試では『個室で話を聞く』が正解ですが、その裏には『保護者を決して追い詰めない』という大切な看護の心があるんですよ！」
- 児童虐待 — 身体的虐待、性的虐待、ネグレクト、心理的虐待の4類型。保護者（親）が児童（18歳未満）に対して行う。
- 通告義務 — 児童虐待を発見した者は、速やかに児童相談所に通告しなければならない。守秘義務に優先し、同意は不要。
- 児童相談所 — 児童福祉法に基づく児童福祉の専門機関。虐待通告の第一義的な窓口。
- 母子分離 — 子どもの安全確保のために、虐待が疑われる保護者から一時的に子どもを引き離す緊急的な対応。
- 非非難的態度 — 虐待の可能性があっても、保護者を責めず、受容的・共感的に関わる態度。ラポール形成に不可欠。
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