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一般・状況設定問題
発災から3時間後、地震後に発生した火災現場付近から救出されたA君(6歳)と母親のBさん(32歳)の2人が搬送されてきた。A君は避難時に転倒し、左肘関節付近の腫脹と疼痛を訴えていた。バイタルサインに異常はない。Bさんは避難する際にA君が煙に巻き込まれそうになるところをかばい、髪の一部と鼻毛の一部が焦げていた。右頬部に2cm×2cm、右上肢に5cm×10cmの紅斑と水疱を認める熱傷を負っていた。バイタルサインに異常はないが、熱傷部位の疼痛を訴えていた。トリアージの結果、看護師の初期対応として優先されるのはどれか。
午前9時頃、震度5強の地震が発生した。二次救急医療機関の救命救急病棟に勤務する看護師は、自身の身の安全を確保し、揺れが収まると病院の災害発生時のマニュアルに沿って行動を開始した。病棟には人工呼吸器を使用中の患者が1人、輸液ポンプを使用中の患者が3人、酸素療法中の患者3人が入院している。
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1
A君の既往歴の聴取
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2
A君への鎮痛薬の準備
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3
Bさんの気道確保の準備
✓ 正解
-
4
Bさんの熱傷部位の冷却
解説
火災現場から救出され「鼻毛の一部が焦げている」ことは、高温の煙を吸い込んだことによる気道熱傷（吸入性熱傷）を強く示唆します。急激な気道浮腫によって窒息に至る危険が高いため、直ちに「気道確保（気管挿管など）」の準備を優先します。
核心解説
この問題は、災害時トリアージ (Disaster Triage) と、気道熱傷 (Inhalation Burn) の緊急度判断を問うています。外見上の熱傷範囲や疼痛よりも、気道閉塞 (Airway Obstruction) のリスクが生命の安全を脅かす最優先事項であることを理解する必要があります。
1. 核心概念の分析 (Key Concept):
Bさんの「鼻毛の一部が焦げている」という所見は、最重要！ 高温の煙やガスを吸入した証拠です。これは 吸入性気道熱傷 (Inhalation Airway Burn) を強く疑う徴候です。気道粘膜は熱傷後、数時間以内に急速に浮腫を起こし、致命的な気道閉塞 (Airway Obstruction) を引き起こす可能性があります。気道の緊急度は、皮膚の熱傷面積や疼痛よりも圧倒的に優先されます。
2. 正解の根拠 (Answer Rationale):
最重要！ ③番の「気道確保の準備」が最優先です。気道熱傷が疑われる場合、酸素投与の準備、気管挿管 (Endotracheal Intubation) の準備、必要物品の整備を直ちに行い、医師に報告する必要があります。Bさんのバイタルサインに現時点で異常がなくても、気道浮腫は急激に進行するため、予防的な対応が求められます。
3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①番：A君の既往歴聴取は、緊急対応の優先順位としては低いです。トリアージでは、生命の危険がある患者（Bさん）への対応が優先されます。
- ②番：A君への鎮痛薬準備は、バイタルサイン安定しており、疼痛コントロールは重要ですが、生命を脅かす可能性のあるBさんの気道確保と比較すると優先度が下がります。
- ④番：Bさんの熱傷部位の冷却は、二次的な処置です。冷却は熱傷の進行を抑え疼痛緩和に有効ですが、気道閉塞のリスクがある患者への対応 よりも優先度は低くなります。
4. 関連概念の整理 (Related Concepts):
混同注意！ 災害トリアージでは「最大多数の最大幸福」の原則に基づき、救命可能な傷病者に限られた医療資源を集中させます。今回のBさんは、適切な気道確保ができれば救命可能な「緊急度の高い患者」であり、積極的な介入が必要です。A君は「準緊急（または待機可能）」に分類されます。
概念整理: 災害時のトリアージは「気道 (Airway)」「呼吸 (Breathing)」「循環 (Circulation)」のABC評価が基本。気道熱傷は、皮膚熱傷とは異なる病態（気道粘膜の熱傷と浮腫）であり、生命を脅かす可能性が極めて高い。
一目で比較！:
| 項目 | 皮膚熱傷 (Bさん) | 気道熱傷 (Bさん) |
|---|
| リスク | 感染、体液喪失、疼痛 | 気道浮腫による窒息 |
| 緊急度 | 高い（生命に関わる場合あり） | 極めて高い（即時対応必須） |
| 初期対応 | 冷却、被覆、輸液 | 気道確保、酸素投与 |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 災害時でも、患者の顔面・頸部の観察（鼻毛の焦げ、嗄声、咳嗽、呼吸困難、喘鳴）は必須。バイタルサイン（特に呼吸数、SpO2）のモニタリングを開始する。
- 看護診断: 「非効果的気道クリアランス (Ineffective Airway Clearance)」または「ガス交換障害 (Impaired Gas Exchange)」。
- 看護介入: 酸素投与準備（マスク or 挿管）、吸引器具準備、医師への報告（SBAR）、気管挿管介助。
暗記のコツ: 「鼻毛が焦げていたら、気道が危ない！」と覚えましょう。「毛が焦げる」という視覚的なイメージで、気道熱傷を連想するのがポイントです。
国試頻出ポイント: 災害時のトリアージと気道熱傷の緊急度は、看護師国家試験で非常に頻出です。事例問題として、複数の傷病者の情報から「誰を最初に診るべきか」を問う問題が出題されます。
出題パターン注意！: 単純な「気道熱傷のリスク」を問う問題から、「複数傷病者のトリアージ結果を踏まえ、看護師が最初に行うべき対応は何か」という状況設定問題に発展します。バイタルサインが安定していても、外見所見（鼻毛焦げ、嗄声）でリスクを判断する力を養いましょう。
臨床実践ガイド
この概念が実際の病院・在宅・施設の臨床現場でどのように適用されるかをリアルに説明します。- 臨床シナリオ (Clinical Scenario)「震災から3時間後、火災現場から搬送された32歳女性。顔面に煤煙の付着と鼻毛の焦げを認める。意識は清明、SpO2 98%（室内気）、呼吸数20回/分、努力呼吸なし。『喉が少しイガイガする』と訴えている。この患者さんが2時間後に急変する可能性を予測し、あなたはどのような準備をしますか？」
- 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)最重要！
- 1観察呼吸数、SpO2、呼吸音（喘鳴の有無）、嗄声の程度、咳嗽の頻度、顔面頸部の浮腫の有無を15〜30分毎にモニタリング。
- 2アセスメント気道熱傷による喉頭浮腫が進行しているか否かを評価。嗄声が強くなる、呼吸困難感が出現、喘鳴が聴取されたら危険信号。
- 3報告（SBAR）「医師、Bさんの気道熱傷が疑われます。SpO2は98%ですが、嗄声が徐々に強くなっています。気管挿管の準備をした方が良いと思います。」
- 4介入高流量酸素投与の準備（非再呼吸式マスクなど）、挿管セット・吸引器具の準備、ステロイド薬投与の準備。
- 5評価気道確保が適切に行われ、SpO2が維持されているか確認。
- 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)禁忌: 経口摂取 → 気道浮腫のリスクがあるため、緊急気管挿管に備えて絶飲食とする。注意: 安易な鎮静 → 呼吸状態を悪化させる可能性があるため、鎮静薬の使用は慎重に。
看護プロトコル: 観察項目（呼吸数、SpO2、喘鳴、嗄声、咳嗽）、報告基準（SpO2低下、喘鳴出現、嗄声増悪）、記録のポイント（観察時間、呼吸状態、医師への報告内容と指示内容）、家族への説明の留意点（「お母さんの気管に熱傷の可能性があります。気道が狭くなる前に、呼吸を助ける管を入れる準備をします。」）
先輩看護師の一言: 「災害現場から搬送されてきた患者さんで、『鼻毛が焦げている』とか『顔が煤で真っ黒』っていう所見を見たら、それは立派な気道熱傷のサインです！SpO2が良くても、喉頭浮腫は後から急に悪化します。『今は大丈夫』と思わず、すぐに挿管セットを準備するのが先輩看護師の判断力です！国試でも、『外見所見の読み取り』と『リスクの予測』ができるかどうかが合否を分けますよ！」
- 気道熱傷 (Inhalation Burn) — 高温のガスや煙を吸入することで気道粘膜が熱傷を受ける状態。喉頭浮腫による気道閉塞が致命的となる。
- トリアージ — 災害時などに、限られた医療資源を最大限有効活用するために、傷病者の緊急度・重症度に応じて治療の優先順位を決定すること。
- 災害看護 (Disaster Nursing) — 災害発生時から復興期まで、被災者の生命・健康を守るための看護活動。トリアージ、応急処置、避難所運営支援など。
- 気管挿管 (Endotracheal Intubation) — 気管にチューブを挿入し、気道を確保する手技。人工呼吸器の接続や気道分泌物の吸引が可能となる。
- SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) — 医療現場で用いられる情報伝達の枠組み。状況・背景・アセスメント・提案を簡潔に伝えることで、コミュニケーションエラーを防ぐ。
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