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一般・状況設定問題
帰室時に看護師がAさんに行う説明で適切なのはどれか。
Aさん(32歳、初産婦)は妊娠39週4日に3,200gの男児を経膣分娩で出産した。分娩時に会陰切開縫合術を受けた。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後9点、5分後10点であった。分娩時の出血量200mL、分娩所要時間12時間30分であった。分娩室から病室に帰室する前に尿意を自覚したためトイレまで歩行し、排尿があった。
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1
「排泄後は会陰部を消毒しましょう」
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2
「会陰縫合部が痛くなったら温めましょう」
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3
「6時間おきにトイレに行って排尿しましょう」
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4
「悪露に血の塊が混じったら看護師に知らせてください」
✓ 正解
解説
分娩直後は子宮復古の確認が重要であり、悪露の中に大きな血の塊（凝血）が混じる場合は、子宮腔内に血液が貯留している（子宮復古不全や弛緩出血）サインであるため、すぐに知らせるよう説明します。排泄後は温水洗浄でよく、消毒は不要です。
核心解説
この問題は、産褥早期 (Early Puerperium)の母体管理、特に子宮復古 (Involution of Uterus)の観察と、安全な退室・帰室時の患者指導を問うています。分娩直後は子宮が急速に収縮し、胎盤剥離面からの出血（悪露）が続くため、最重要！弛緩出血 (Uterine Atony)や子宮復古不全の早期発見が最優先課題です。出血量200mLと少なかったものの、経膣分娩後も母体は常に異常出血のリスクがあります。正解は④番で、悪露に大きな凝血塊が混じることは子宮腔内の血液貯留を示唆し、異常を知らせる指標となります。
正解の根拠 (Answer Rationale): 悪露 (Lochia)の観察は産褥期看護の基本です。特に分娩直後から数時間は、悪露の量・色・性状・においを確認し、子宮復古の状態を評価します。凝血塊（Blood Clot）が混じる場合は、子宮が十分に収縮せず出血が持続しているサインであり、医師への報告やバイタルサイン測定、子宮底の確認などの対応が必要です。このため、患者自身に異常を早期に報告させる指導は極めて重要です。
誤答の分析 (Distractor Analysis): ①番は排泄後の消毒が不要で、通常は温水洗浄で十分であり、消毒薬は粘膜を刺激する可能性があります。②番は会陰縫合部の疼痛には冷罨法（アイスパック）が推奨され、温めると浮腫や炎症を悪化させるリスクがあります。③番は6時間おきの排尿ではなく、産褥早期は膀胱感覚が低下しているため、混同注意！産褥早期は3～4時間おきの自発的排尿を促すか、導尿の適応を判断する必要があります。膀胱内に尿が貯留すると子宮収縮を阻害し、弛緩出血のリスクが高まります。
関連概念の整理 (Related Concepts): 分娩直後の母体管理では、バイタルサイン (Vital Signs)の測定、子宮底の高さと硬さの確認（子宮底輪状マッサージ）、悪露の観察、会陰の観察（縫合部の腫脹・発赤・疼痛・出血）、排尿状態の確認が必須です。弛緩出血は産後出血の主要原因であり、子宮収縮薬（オキシトシンなど）の準備も重要です。
概念整理: 産褥早期の観察ポイント
- 子宮復古: 子宮底は臍高または臍下一横指に触知し、硬く収縮しているかを確認。
- 悪露: 分娩直後は赤色悪露（Lochia Rubra）で、量・凝血の有無・異臭を観察。
- 弛緩出血: 子宮が軟らかく、子宮底が上昇する場合は出血のサイン。
- 排尿: 膀胱内の尿貯留が子宮収縮を妨げるため、分娩後6～8時間以内の排尿を確認。
一目で比較！: 悪露の経時的変化
| 時期 | 色調 | 性状 | 特徴 |
|---|
| 分娩直後～3日 | 赤色 (Lochia Rubra) | 血液主体、時に小凝血 | 量が最も多い |
| 4～10日 | 漿液性 (Lochia Serosa) | 褐色～ピンク色 | 血液と漿液の混合 |
| 11日～3週 | 白色 (Lochia Alba) | 黄白色、粘液状 | 白血球・脱落組織が主体 |
看護過程ポイント: アセスメント: 分娩直後の母体は疲労とともに子宮復古の状態を確認。**看護診断**: [出血リスク状態 (Risk for Bleeding)]。**計画**: 異常出血の早期発見のため、悪露の性状と子宮底の確認を頻回に行う。**実施**: 患者に悪露の観察ポイントを指導し、凝血塊や出血量増加を感じたらすぐに報告するよう促す。**評価**: 悪露の量が減少傾向か、子宮底が臍下に下がっているか。
暗記のコツ: 「分娩直後は 子宮の硬さ（子宮底触知）と悪露の色・量 が命綱！」と覚えましょう。凝血塊を見たら「弛緩出血かも」と連想します。
国試頻出ポイント: 産褥期の合併症として、弛緩出血 (Uterine Atony)、産褥熱 (Puerperal Fever)、血栓塞栓症 (Thromboembolism)が頻出です。特に弛緩出血は、分娩後24時間以内の大量出血として出題されます。
出題パターン注意！: 「経膣分娩後のAさん（初産婦）に看護師が行う観察項目はどれか」や「産褥1日目の母体で注意すべき所見はどれか」といった形で、観察と指導を組み合わせた問題が頻出です。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario): 30代初産婦のAさんが経膣分娩後、分娩室から産褥病棟に帰室しました。あなたは担当看護師です。帰室時に、Aさんは「尿意はあるけど、トイレまで歩いて大丈夫ですか？」と質問しています。会陰縫合部の疼痛を訴えています。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): まず帰室時に、バイタルサイン（血圧・脈拍・体温）、子宮底の高さと硬さ、悪露の量と性状、会陰縫合部の状態を観察します。子宮が硬く収縮していて悪露量が中等量以下であれば、トイレ歩行を許可します。ただし、産褥早期は起立性低血圧のリスクがあるため、付き添って移動し、排尿が確実にあったかを確認します。排尿後は温水洗浄（消毒は不要）を指導し、会陰縫合部の疼痛には冷罨法（アイスパック）を勧めます。悪露に凝血塊が見られたら、子宮復古不全や弛緩出血を疑い、医師へ報告します。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): 分娩直後の母体は、疲労・脱水・出血による循環動態の変動が生じやすいため、起立性低血圧や失神に注意。転倒転落防止のため、トイレ歩行時は必ず付き添う。また、膀胱内の尿貯留（尿閉）が子宮収縮を阻害するため、分娩後6～8時間以内の排尿が確認できない場合は導尿を検討する。
看護プロトコル: 観察項目: バイタルサイン、子宮底（臍高or臍下一横指）、子宮の硬さ、悪露（量・色・凝血の有無・におい）、会陰縫合部（腫脹・発赤・疼痛・出血・縫合糸の状態）、排尿状態。**報告基準（SBAR）**: S（状況）: 「Aさん、産褥0日目、経膣分娩後2時間。悪露に大きな凝血塊が混じっています。」B（背景）: 「分娩時出血量200mL、子宮収縮はやや不良です。」A（アセスメント）: 「弛緩出血の可能性が考えられます。子宮底マッサージとオキシトシン投与が必要かもしれません。」R（推奨）: 「医師の診察をお願いします。」**記録**: 観察した時間、悪露の性状、子宮底の高さ、介入内容、患者の反応をSOAP形式で記録。
先輩看護師の一言: 「産褥早期は、母体が『大丈夫』と言っていても、子宮は静かに出血していることがあります。国試では、悪露の凝血塊や子宮底の上昇を見逃さないように！『異常のサイン』を覚えることが、患者さんの命を守る第一歩です。今日も患者さんに寄り添い、観察を怠らないでいきましょう！」
- 悪露 — 分娩後に子宮・腟から排出される分泌物で、赤色悪露・漿液性悪露・白色悪露に分類される。
- 子宮復古 (Involution of Uterus) — 分娩後の子宮が元の大きさに戻る現象で、通常6～8週間で完了する。
- 弛緩出血 (Uterine Atony) — 子宮が十分に収縮せず、分娩後大量出血をきたす産褥期の重篤な合併症。
- 会陰縫合 — 分娩時の会陰切開部を縫合する処置。術後は感染予防と疼痛管理が重要。
- 産褥熱 (Puerperal Fever) — 分娩後24時間以降に38℃以上の発熱が2日以上続く状態で、多くは産道感染による。
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