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一般・状況設定問題
入所した日の夕方、Aさんは自分の荷物をまとめて「夕食を作らなければいけないので、家に帰ります」と施設内を歩いている。Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
Aさん(82歳、女性)は息子(57歳、会社員)と息子の妻(55歳、パート勤務)との3人暮らし。3年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症と診断され、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護2である。Aさんの介護は、主に息子の妻が行っていた。Aさんは、声かけがあれば日常生活動作〈ADL〉を自分で行うことができた。しかし、Aさんは徐々に認知症が重度化し、1人で外出すると帰ってくることができなくなり、夜間に落ちつきなく動き回ることが多くなった。息子と息子の妻はAさんの介護について介護支援専門員に相談していたが、息子の妻は睡眠不足となり、体調を崩してしまった。そのため、Aさんは介護老人保健施設に入所することになった。
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1
「他の入所者と話をしましょう」
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2
「椅子に座ってお話ししませんか」
✓ 正解
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3
「入所中なので家には帰れません」
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4
「歩くのは危ないのでやめましょう」
解説
「夕食を作らなければ」という過去の役割への意識や、見当識障害による不安からの行動（夕暮れ症候群）です。行動を無理に否定したり制止したりせず、まずは椅子に座ってもらい、話を受容しながら気を逸らせる（安心させる）対応が適切です。
核心解説
この問題は、認知症高齢者 (Elderly with Dementia)、特にアルツハイマー型認知症 (Alzheimer’s Disease, AD)の患者が、新環境への適応不全から示す夕暮れ症候群 (Sundown Syndrome)への対応を問うています。Aさんは、見当識障害により「夕方＝家に帰って夕食を作らなければ」という過去の習慣や役割が強くよみがえり、不安と焦燥から施設内を歩き回っています。看護の基本は、患者の感情をまず受容し、安全を確保しながら気持ちを落ち着かせることです。行動を否定したり、強い口調で制止することは、かえって興奮や混乱を悪化させるため禁忌です。
1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: ②「椅子に座ってお話ししませんか」が適切です。最重要！ この対応は、まず患者を安全な場所に誘導し（転倒・徘徊リスクの回避）、その上で「話を聞く」という形で患者の不安や訴えを受容する態度を示しています。椅子に座ることで身体的な落ち着きを促し、会話を通して気をそらす（リダイレクション, Redirection）ことで、帰宅願望から注意を転換させる効果が期待できます。Aさんの「家に帰りたい」という気持ちを一旦否定せず、「そうですね、帰りたいですよね」と共感しつつ、別の活動へ誘導するのが、認知症ケアの基本原則です。
2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①「他の入所者と話をしましょう」：混同注意！ 患者が強い不安や興奮状態にある時に、社会的交流を促すのは時期尚早です。まずは個別に落ち着くのを支援する必要があります。強制的な交流はストレスを増強させます。
- ③「入所中なので家には帰れません」：禁忌対応！ これは患者の現実認識（見当識障害）を無理に正そうとする対応であり、最も避けるべきです。患者は自分の認識（家に帰る）が正しいと強く信じているため、否定されると激しい混乱や怒り、暴力につながるリスクがあります。
- ④「歩くのは危ないのでやめましょう」：禁忌対応！ 行動を強い口調で制止することも、患者の興奮を高めます。危険回避は重要ですが、「歩かないで」と否定する前に、安全な場所に誘導し、注意をそらすことが優先です。転倒リスクがあるからこそ、座ってもらう②の対応が最善です。
概念整理: 夕暮れ症候群 (Sundown Syndrome) と認知症のBPSD
認知症に伴う行動・心理症状 (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) の一つ。夕方から夜間にかけて、見当識障害や不安が増強し、徘徊、興奮、大声などの症状が出現する。原因は、疲労、照明の変化（薄暗さ）、体内時計（サーカディアンリズム）の乱れなどとされる。対応の基本は「受容」「気分転換」「安全確保」。
一目で比較！: 認知症患者への「否定」vs「受容」の対応
| 対応タイプ | 具体例 | 結果 |
|---|
| 否定・訂正 | 「家には帰れません」「間違っています」 | 患者の不安・興奮・攻撃性の増強。患者-看護師間の信頼関係の崩壊。 |
| 受容・共感 | 「そうですね、帰りたい気持ち、わかりますよ」 | 患者の安心感。気持ちが落ち着き、気分転換や安全な場所への誘導が可能になる。 |
看護過程ポイント: アセスメント (Assessment): BPSD出現の時間帯・誘因・内容を詳細に観察（何がきっかけで、どんな行動か、どうなると落ち着くか）。看護診断 (Nursing Diagnosis): 「非効果的対処 (Ineffective Coping)」関連因子：認知機能低下による不安と見当識障害。「転倒リスク状態 (Risk for Falls)」関連因子：徘徊と環境不慣れ。介入 (Intervention): 感情を受容した上でのリダイレクション。安全な環境調整（転倒防止のためのベッドを低くする、センサーマット設置）。評価 (Evaluation): 患者が安全に過ごせ、興奮が鎮まったか。
暗記のコツ: 認知症ケアの3つの「か」
「否定しない」「戦わない」「受容から関わる」。患者の言動を現実に合わせようとするのではなく、患者の感情の世界に合わせて対応することを覚えましょう。
国試頻出ポイント: 認知症のBPSDへの対応は毎年頻出。特に「夕暮れ症候群」「帰宅願望」「介護拒否」への対応が、状況設定問題（事例問題）でよく出題されます。選択肢に「否定」「強制」「説得」が含まれていたら、まず疑ってかかりましょう。
出題パターン注意！: 事例問題では、「まず最初に行う看護」「最も適切な対応」「避けるべき対応」の3パターンで出題されます。本問のように「最も適切な対応」を選ぶ場合、患者の安全と尊厳の両方を守る選択肢を選びましょう。
臨床実践ガイド臨床シナリオ (Clinical Scenario): 介護老人保健施設（老健）に入所初日の夕方、82歳女性が施設内を落ち着かずに歩き回っています。「家に帰らなきゃ」と繰り返し、やや興奮気味です。このような状況で、看護師としてどのように対応するか。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): まず、安全を最優先に、優しく穏やかな口調で声をかけます。「大変でしたね、お疲れでしょう。よかったら、あちらの椅子で少しお話ししませんか？」と誘導します。最重要！ この際、絶対に「家には帰れません」とは言わないでください。誘導に応じて座ったら、膝を付き合うようにして、患者の話（帰宅願望の内容）を傾聴します。その後、「そうですね、今日はもう遅いですし、ここで夕食を食べませんか？」など、現実的な提案で気をそらします。もし興奮が強い場合は、無理に座らせようとせず、まず患者のペースで一緒に歩きながら会話を続け、自然に疲れや気分転換を図る方法もあります。記録には、「BPSDの内容（時間、行動、発語、対応と患者の反応）」を具体的に記載します。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): 転倒リスク最優先！ 徘徊中の患者は転倒・転落のハイリスク状態です。危険な場所（階段、玄関など）へ向かおうとしないか観察し、必要に応じてセンサーマットや離床センサーの使用を検討します。無理な身体拘束は法律（身体拘束禁止の原則）に反し、患者のQOLを著しく低下させるため絶対に行いません。
先輩看護師の一言: 「認知症の患者さんが『家に帰りたい』と言うのは、『今の状況が不安で怖い』というSOSのサインです。その言葉の裏にある感情をくみ取って、『一緒にいるよ』『あなたの気持ちはわかるよ』という安心感を届けるのが私たちの役目です。国試で間違えた対応を選んでしまった経験を、現場で活かしてくださいね！」
- 夕暮れ症候群 (Sundown Syndrome) — 認知症のBPSDの一つで、夕方から夜間にかけて不安・興奮・徘徊などの症状が増強する現象。環境変化や疲労が誘因となる。
- リダイレクション — 認知症患者の不適切な行動や言動に対して、直接否定せずに別の活動や話題へ注意をそらす対応技術。
- BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) — 認知症に伴う行動・心理症状の総称。徘徊、興奮、幻覚、妄想、うつ状態などが含まれる。
- 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準 — 認知症の程度を日常生活への支障度で評価する日本の判定基準。Ⅱbは「日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られる」状態。
- 介護老人保健施設 (Geriatric Health Services Facility) — 在宅復帰を目的とした施設。医療ケアとリハビリテーションを提供し、病状が安定した高齢者が入所する。
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