その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術(PCI)を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20/分、脈拍58/分、整、血圧80/40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 95%(酸素1L/分)。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。このとき看護師が最初に行うことはどれか。

帰室時に血圧80/40mmHgの低血圧、顔面蒼白、冷汗などショック症状を呈しています。PCI術後のショックの原因として、カテーテル穿刺部からの大出血や後腹膜血腫、心タンポナーデなどが考えられるため、まずは出血の有無の確認が最優先です。

核心解説 この問題は、経皮的冠動脈形成術 (PCI: Percutaneous Coronary Intervention) 後の急性期看護、特に急変時における看護師の観察と介入の優先順位を問うています。帰室時の 血圧80/40mmHg（低血圧）、顔面蒼白、冷汗は、最重要！ ショック (Shock) 状態を示唆しており、PCI後の合併症である 穿刺部出血・後腹膜血腫・血管損傷 による出血性ショック、または 心タンポナーデ (Cardiac Tamponade) による心原性ショックを第一に疑う必要があります。生命の危険がある緊急事態であるため、観察の中で最も迅速に行うべきは、原因となりうる 出血の有無の確認 です。 正解の根拠 (Answer Rationale): 最重要！ ③番の「穿刺部の出血の有無を確認する」が正解です。PCIでは大腿動脈（鼠径部）や橈骨動脈（手首）にカテーテル挿入部が残ります。帰室後の低血圧は、この穿刺部からの出血・血腫形成、あるいは目に見えない 後腹膜出血 (Retroperitoneal Hemorrhage) が原因で起こり得ます。バイタルサインの異常を認めた場合、看護師の第一行動は、穿刺部の視診・触診（圧迫の確認、腫脹や硬結の有無） を行い、出血の兆候をアセスメントすることです。原因を特定せずに医師に報告しても、正確な指示を得られません。観察がすべての介入の第一歩です。 誤答の分析 (Distractor Analysis): - 混同注意！ ①番「側臥位にする」: ショック状態では、一般的に トレンデレンブルグ体位（頭部低減位） が推奨されることがありますが、PCI直後は穿刺部の圧迫止血と安静が最優先です。側臥位は不適切であり、体位変換よりもまずは原因の特定（出血の有無）が優先です。 - 混同注意！ ②番「除細動器の準備を行う」: 除細動器は 致死性不整脈（心室細動：Ventricular Fibrillation, VF / 無脈性心室頻拍：Pulseless Ventricular Tachycardia, pVT）に対する治療です。本例は脈拍58/分、整であり、現在はショック状態ですが、不整脈が確認されていません。生命の危険は高いですが、現時点で除細動器の準備は二次的な対応です。まずは出血のコントロールが優先されます。 - 混同注意！ ④番「鎮痛薬の処方を医師に相談する」: 胸痛の訴えがあれば鎮痛は重要ですが、本問では意識清明であり、胸痛の有無に関する情報はありません。それよりも 生命を脅かす低血圧 に対する対応が最優先です。低血圧の原因が出血であれば、鎮痛薬の投与は血圧をさらに低下させる可能性があり、禁忌です。 概念整理: PCI術後看護の観察ポイント - 出血・血腫: 穿刺部の視診（腫脹、皮下出血、硬結）、触診（圧痛）、拍動性腫瘤の有無、ドレッシングの出血、後腹膜出血の有無（腰部痛、鼠径部痛、血圧低下、腹部膨満）。 - 血管迷走神経反射 (Vasovagal Reflex, VVR): 穿刺部の疼痛や緊張による徐脈・低血圧。 - 造影剤腎症 (Contrast-induced Nephropathy, CIN): 尿量減少、血清クレアチニン上昇。 - 急性冠動脈閉塞 (Acute Stent Thrombosis): 胸痛再発、心電図変化、血行動態の悪化。 - 心タンポナーデ (Cardiac Tamponade): 低血圧、頸静脈怒張、心音微弱（Beckの3徴候）、奇脈。 一目で比較！: ショックの鑑別

ショックの種類	主な原因	特徴的な所見
出血性ショック (Hypovolemic Shock)	穿刺部出血、後腹膜出血、消化管出血	皮膚冷却、冷汗、頻脈、血圧低下、CVP低下
心原性ショック (Cardiogenic Shock)	心筋梗塞、心タンポナーデ、重症不整脈	肺うっ血、頸静脈怒張、末梢冷感、低心拍出量
血管迷走神経反射 (VVR)	疼痛、緊張、穿刺操作	突然の徐脈、血圧低下、冷汗、顔面蒼白、意識消失

看護過程ポイント - アセスメント (Assessment): ①バイタルサイン（特に血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）の経時的評価。②穿刺部の観察（出血、血腫、圧迫状態）。③意識レベル、皮膚色調（蒼白・冷汗）、末梢冷感。④胸痛の有無と性状。 - 看護診断 (Nursing Diagnosis): 「組織環流障害（末梢）」「体液量減少リスク状態」「出血リスク状態」「不安」 - 計画・介入 (Planning/Intervention): ①絶対安静（穿刺肢の屈曲制限、ベッド上安静）。②バイタルサインと穿刺部の15分毎の観察。③出血時は穿刺部の用手圧迫と医師への緊急報告。④輸液・輸血の準備。⑤心電図モニターの継続。 - 評価 (Evaluation): 血圧が90mmHg以上に維持される。穿刺部出血がない。ショック徴候（意識障害、尿量減少、皮膚蒼白）の改善。 暗記のコツ: 「PCI後 急変 まず見るのは『穴』（穿刺部）」と覚えましょう。急変の原因が体内か体外か、最も簡単に見られる場所は穿刺部です。血圧が下がったら、まずは「出血してないか？」とアセスメントする習慣を身につけましょう。 国試頻出ポイント: PCI後帰室時の観察は、毎年どこかの国家試験で出題される鉄板テーマです。特に「低血圧＋徐脈」は 血管迷走神経反射 (VVR)、「低血圧＋頻脈＋冷汗」は 出血性ショック という対比で問われることが多いです。本問は「低血圧＋冷汗＋徐脈」でVVRを疑う問題に見せかけて、実は出血性ショックを見逃してはいけないという高難度の問題です。 出題パターン注意！: 類似問題として「PCI後に胸痛再燃 + ST上昇 + 血圧低下」が出題された場合、急性冠動脈閉塞（ステント血栓症） を疑います。観察と同時に緊急再PCIの準備が必要です。原因を特定できる観察力を身につけましょう。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario): あなたはCCU（冠疾患集中治療室）の新人看護師です。先ほどPCIを終えた50代男性患者が帰室しました。指示された安静度は「ベッド上安静、穿刺側下肢伸展位」です。帰室直後のバイタルサインは血圧82/40mmHg、脈拍62回/分、SpO2 96%（酸素1L/分）。患者さんは「なんか気分が悪い…」と顔色がすぐれません。この状況で、あなたは何を最優先に観察しますか？ 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 1. **観察 (Observation)**: まず、最重要！ 穿刺部の視診と触診 を行います。大腿動脈穿刺であれば、鼠径部のガーゼやドレッシングに新しい血液の滲みがないか、皮膚の下に血腫（腫れや硬結）がないかを確認します。同時に 両側の足背動脈の触知 と 皮膚の色調・温度 を確認します（血腫による下肢虚血の有無）。 2. **アセスメント (Assessment)**: 穿刺部に異常がなくても、後腹膜出血 (Retroperitoneal Hemorrhage) の可能性を考慮します。患者に「腰やお腹が痛いですか？」と問診し、腹部の膨満感や圧痛がないか確認します。また、血圧低下の原因が出血性ショックか、それとも 血管迷走神経反射 (VVR) かを鑑別します。VVRの場合は徐脈が顕著で、意識消失を伴うことが多いです。 3. **報告と介入 (Report & Intervention)**: 穿刺部の出血や後腹膜出血の兆候があれば、すぐに医師に SBAR で報告します（S: 状況「PCI後、帰室後すぐに血圧が80台に低下」、B: 背景「PCI直後、右大腿動脈穿刺」、A: アセスメント「穿刺部に出血/血腫あり。出血性ショックの可能性が高い」、R: 提案「緊急で止血処置と輸血準備をお願いします」）。指示が出るまでは、穿刺部をしっかり用手圧迫 し、下肢の屈曲を制限 し、輸液ラインの確保と増量 を準備します。 4. **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: PCI後の下肢屈曲は絶対禁忌！ 穿刺部の止血が不十分になり、大出血の原因になります。患者さんが「足を曲げたい」と言っても、しっかり理由を説明して我慢していただく必要があります。また、混同注意！ 低血圧時にむやみに トレンデレンブルグ体位（頭部低減位） にしないこと。穿刺部への圧が増加し、出血が悪化する可能性があります。 看護プロトコル: PCI後帰室時観察プロトコル - **15分毎**: バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数、SpO2）、意識レベル、穿刺部の観察（出血、血腫、圧痛）、対側の末梢動脈触知、胸痛の有無。 - **30分毎**: 尿量測定、下肢の皮温・色調。 - **1時間毎**: 心電図モニターの確認（不整脈の有無、ST変化）。 - **報告基準 (SBAR)**: 血圧が 90mmHg未満 を2回連続で記録、穿刺部の拍動性出血、新たな血腫形成、強い腰痛・腹痛の訴え、意識レベルの低下、胸痛の再燃。 先輩看護師の一言: 「国試の問題を解くときも、『もし目の前にこの患者さんがいたら、まず何をする？』とリアルに想像してみてください。問題文の『顔面蒼白、冷汗』はまさに『危険信号』です。医師を呼ぶ前に、自分で確認できること（穿刺部の出血の有無）は必ず行いましょう。それが看護師のプロフェッショナリズムです！そして、報告は必ずSBARで。状況を正確に伝えることで、医師もすぐに動いてくれます。」