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一般・状況設定問題
入院後3か月が経過した。Aさんは体重が41kgまで増加し、主治医と相談して、退院の準備をすることになった。看護師に対して、Aさんは「退院後はすぐに仕事をしたい」と話したが、母親は「ゆっくり自宅で休養してほしい」と話した。母親の面会時に、今後の仕事や生活に関する話題が出ると、Aさんはイライラして母親と口論になることが多くなった。父親は仕事が忙しいことを理由に、面会に来たのは一度のみであった。今後導入する必要性が最も高いのはどれか。
Aさん(23歳、女性)は大学を卒業後、会社に就職して1人暮らしを始めた。入社後に「会社の制服が似合うようになりたい」とダイエットを始め、次第にるいそうが目立つようになった。「太るのが怖い」と言って食事を拒否するようになり、体重は1年間で10kg減少した。しかし、本人は「まだ太っているから、痩せないといけない」と話していた。久しぶりにAさんと会った母親が、過度のるいそうを心配して、内科受診を勧めた。内科ではるいそう以外に大きな異常を認めず、精神科受診を勧められた。精神科では神経性無食欲症と診断され、外来通院を開始した。その後、低血糖によるふらつきのため職場で頻回に転倒するようになった。それでも食事を十分に摂らないため、精神科病棟へ入院した。入院時、身長166cm、体重36kgであった。入院後、食事のほかに点滴による栄養補給が始まった。
-
1
家族療法
✓ 正解
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2
作業療法
-
3
自律訓練法
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4
精神分析療法
解説
摂食障害の発症や回復には、家族関係や親とのコミュニケーションが深く関与していることが多く、退院後の生活方針で母娘間にズレが生じています。家族全体の関係性や問題を調整する「家族療法」の導入が最も必要です。
核心解説
この問題は、神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa) の患者さんが、身体状態の改善（体重増加）に伴い退院準備段階に入った際に生じる、家族内の対立とコミュニケーションの問題に焦点を当てています。特に、患者さん（Aさん）と母親の間で「退院後の生活（仕事 vs 休養）」に関する意見の相違が顕著であり、それが口論に発展している状況です。最重要！ 摂食障害の治療と回復には、患者個人へのアプローチだけでなく、家族機能の調整が極めて重要であるという視点が問われています。退院後の生活環境調整と家族関係の改善を目的とした介入が最も優先されます。
正解の根拠 (Answer Rationale)
正解は 1. 家族療法 です。
神経性無食欲症は、個人の心理的問題に加えて、家族のコミュニケーションパターンや関係性が発症・維持に深く関与することが知られています（特に anorexia nervosa では enmeshment（過剰な密着） や 過保護・過干渉 といった家族力動が指摘されています）。本症例では、退院後の生活方針 をめぐってAさんと母親の間に明確な意見の相違（葛藤）があり、それがAさんのイライラや口論に発展しています。父親は面会にほとんど来ず、家族全体のコミュニケーションがうまく機能していないと考えられます。このような状況で、家族全体を対象として、メンバー間の相互作用を改善し、問題解決能力を高める 家族療法 (Family Therapy) を導入することが、退院後の円滑な社会復帰と再発予防に最も有効です。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
⚠️ この内容は必ず (qn_ai_explain) 内に記述すること！(qn_wrong_c) は選択肢UI用の1行コメント専用なので、誤答分析を入れるとUIが崩れます。絶対に混同しないこと！
- 混同注意！ ②番の作業療法（Occupational Therapy）は、日常生活活動や社会参加の技能向上に有効ですが、問題の核心は「家族間の対立とコミュニケーション不全」であり、この問題を直接解決するものではありません。退院後の生活技能訓練として併用されることはありますが、現時点で最も優先されるべき介入ではありません。
- ③番の自律訓練法（Autogenic Training）は、不安やストレス軽減のためのリラクセーション技法であり、Aさんのイライラした感情をコントロールする一助にはなりますが、家族関係の調整という根本的な問題解決にはなりません。
- ④番の精神分析療法（Psychoanalysis）は、長期的な無意識の葛藤の探求を目的とする治療法であり、退院準備段階での急性期の家族葛藤への介入としては現実的ではなく、優先度も低いです。
関連概念の整理 (Related Concepts)
神経性無食欲症の治療には、栄養療法 (Nutritional Therapy)、認知行動療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)、そして 家族療法 (Family Therapy) が三大柱とされます。特に思春期・若年期発症の症例では、家族を治療に積極的に参加させる Maudsley Model（モーズリー式家族療法） が有効とされています。本症例では、退院後の生活方針を患者・家族が話し合い、合意形成できるように支援することが、看護師の重要な役割となります。
概念整理: 神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa) の治療において、家族機能の調整と コミュニケーション改善 を目的とする 家族療法 は、特に思春期・若年期患者の再発予防に効果的である。
一目で比較！:
| 介入方法 | 目的と対象 | 本症例での必要性 |
|---|
| 家族療法 | 家族全体の関係性・コミュニケーションパターンの改善 | 高い (母親との葛藤、父親の不在) |
| 作業療法 | 個人の生活技能・社会参加の向上 | 中程度 (退院後の生活準備として将来的に有用) |
| 自律訓練法 | 個人のストレス・不安の自己コントロール | 低い (対症療法であり根本解決にならない) |
| 精神分析療法 | 個人の無意識の葛藤の探索 | 非常に低い (長期的かつ急性期には不向き) |
看護過程ポイント:
- アセスメント: 患者と母親、父親それぞれの退院後の生活に対する期待や不安を具体的に聴取する。家族のコミュニケーションパターン（例：対立の頻度、話題、解決方法）を観察する。
- 看護診断: 非効果的家族対処 (Ineffective Family Coping) / コミュニケーションの障害 (Impaired Verbal Communication)
- 計画・実施: 多職種（医師、心理士、栄養士）と連携し、家族療法の導入を検討する。患者と家族が安全に意見交換できる場（家族面談）を設定し、看護師はファシリテーター役を務める。
- 評価: 患者と家族が互いの意見を尊重し、妥協点を見つけて退院後の生活計画を共同で立案できるようになる。
暗記のコツ: 「摂食障害＝個人の病気」と思いがちだが、特に思春期発症では「家族の機能不全が病気を形作る」と覚えよう。家族のコミュニケーションを治療の対象とするのが 家族療法 です。
国試頻出ポイント: 神経性無食欲症の治療法のうち、特に「家族療法」が有効なケース（家族内の対立や葛藤が顕在化している状況）を選ばせる問題が頻出。単なる知識ではなく、事例の状況をアセスメントして適切な介入を選択する力が問われます。
出題パターン注意！: 本問のように「退院準備段階で家族間の意見が対立」→「導入すべき介入は？」というパターン。将来は「退院後に再発し、再入院となった患者への看護介入」や「家族看護における看護師の役割」など、発展的な状況設定問題も想定される。
臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario)Aさんは体重が増加し、退院が視野に入ってきました。しかし、面会に来た母親が「退院後は無理せず休んで」と言うと、Aさんは「私は大丈夫だから仕事に行く！」と大声で言い返し、口論になります。Aさんの父親は仕事を理由に面会にほとんど来ず、Aさんは「父は私のことなんてどうでもいいんだ」と寂しそうに看護師に話しました。このような状況で、担当看護師は医師や心理士とカンファレンスを行い、家族療法 の導入を提案しました。看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)1. **観察**: Aさんと母親の口論の内容、頻度、きっかけを記録する。Aさんの発言（仕事への強い希望）と母親の発言（休養の希望）を正確に把握する。父親の面会状況と、Aさんの父親に対する感情をアセスメントする。
2. **アセスメント**: 最重要！ 家族内に「退院後の生活方針」に関するコミュニケーションのズレと、それに伴う感情的な対立が存在する。父親の関与不足がAさんの孤独感を強めている可能性もある。家族全体の相互作用の問題と判断する。
3. **報告**: 医師、精神科認定看護師、医療ソーシャルワーカー、臨床心理士にSBARで状況を報告する。（S: Aさんと母親の退院後の生活をめぐる口論が頻回。Aさんは父親の無関心を悲しむ発言あり。B: 神経性無食欲症で体重回復し退院準備中。A: 家族間の意見対立とコミュニケーション不全があり、家族療法の導入が必要と考える。R: 多職種カンファレンスでの検討と、家族療法導入の提案）
4. **介入**: 多職種カンファレンスで合意が得られたら、Aさんと両親に対して家族療法の説明を行い、参加の同意を得る。看護師は、家族療法の場で、ファシリテーター として、メンバー全員が安心して意見を言える環境を整え、建設的なコミュニケーションを促進する。
5. **評価**: 家族面談を通じて、Aさんと両親が互いの気持ちや考えを理解し、退院後の生活（例えば、週に数時間の短時間勤務から始めるなど）について合意形成できるようになる。患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)- 家族療法の場で、Aさんが「どうせ誰も私のことをわかってくれない」と強い拒食や自傷行為に繋がるような言動をしないか注意深く観察する。
- 母親が「私の育て方が悪かったのか」と過度に自分を責めないよう、心理的なサポートも必要。
- 家族療法は専門的な訓練を受けた医師や心理士が行うことが多く、看護師はその補助と、治療後の病棟でのフォローアップが主な役割であることを理解する。
看護プロトコル:
- **観察項目**: 家族面談中の患者と家族の発言内容、表情、態度。面談前後のAさんの気分や食事摂取量の変化。家族の協力性。
- **報告基準（SBAR）**: 「患者と母親の意見対立が続き、患者のイライラが強い。退院後の生活方針について、家族全体での話し合いが必要な状況です。医師の指示のもと、家族療法の導入を検討したい。」
- **記録のポイント**: 家族面談の実施日時、参加者、話し合われた内容、合意された事項、看護師の関わり。患者と家族の反応。
- **家族への説明の留意点**: 「退院後の生活は、Aさんご本人とご家族皆さんで一緒に考えていくことが大切です。お互いの気持ちを話し合う場として、カンファレンスを開いてみませんか？」と、治療的な枠組みを提供する。
先輩看護師の一言: 「摂食障害の患者さんを看ていると、『食べること』だけに目が行きがちだけど、実はその背景にある家族の『関係性』の歪みこそが治療の核心だったりするのよ。退院後の生活を巡る家族の衝突は、まさにその歪みが表面化したサイン。個人だけでなく、『家族』というシステム全体をケアの対象にする視点が、本当の意味での回復を支える力になるんだ！」
- 家族療法 (Family Therapy) — 家族全体を一つのシステムと捉え、メンバー間の相互作用やコミュニケーションパターンを改善することで、個人の症状や家族の問題解決を図る心理療法。
- 神経性無食欲症 (Anorexia Nervosa) — 極度のるいそう、肥満への強い恐怖、自己評価に対する体型・体重の過度な影響を特徴とする摂食障害。
- enmeshment (過剰な密着) — 家族療法の概念の一つで、家族メンバー間の境界があいまいで、過度に密接な関係性を指す。摂食障害の家族力動として指摘されることがある。
- モーズリー式家族療法 (Maudsley Model) — 思春期の神経性無食欲症に対して開発された家族療法の一種。親が子どもへの栄養補給を主導することを特徴とする。
- 退院支援 (Discharge Planning) — 患者が安全かつ円滑に社会復帰できるよう、入院中から退院後の生活環境や医療ケアについて計画し、多職種で支援するプロセス。
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