Aさんは16時15分、3,300gの男児を経膣分娩で出産した。Apgar〈アプガー〉スコアは1分後9点。胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続している。この時点での出血量は600mL。臍高で柔らかい子宮底を触れた。脈拍90/分、血圧116/76 mmHg。意識は清明。Aさんは「赤ちゃんの元気な泣き声を聞いて安心しました」と言っている。このときの看護師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

出血量が600mLと異常出血に該当し、子宮底が臍高で軟らかいことから「弛緩出血（子宮復古不全）」と判断されます。直ちに子宮筋の収縮を促すための子宮底の輪状マッサージを行う必要があります。

核心解説 この問題は、分娩後出血 (Postpartum Hemorrhage, PPH)、特に 弛緩出血 (Uterine Atony) に対する急性期看護を問うています。分娩後、子宮が十分に収縮せず、出血が持続する状態です。Aさんの 出血量600mL（正常経腟分娩の平均出血量は約300～500mL）という点と、臍高で柔らかい子宮底（子宮が収縮せず、硬くない状態）が判断の鍵です。 1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 弛緩出血に対する第一選択の看護介入は 子宮底の輪状マッサージ (Fundal Massage) です。これは、子宮筋を刺激し収縮を促すことで、胎盤剥離面からの出血を抑制する効果があります。出血量600mLは異常であり、バイタルサインがまだ安定していても、急変のリスクが高い状態です。意識清明で会話ができていても、楽観視してはいけません。まずは物理的に子宮を収縮させるマッサージを開始します。 2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**: - ②膀胱留置カテーテル: 膀胱が充満していると子宮収縮を妨げることがあるため、必要な場合もありますが、混同注意！ この状況では、子宮マッサージと並行して医師の指示で行う処置であり、最も優先される看護師の対応はマッサージです。出血が持続する中でのカテーテル挿入は侵襲を伴います。 - ③水分摂取: 意識清明で会話可能ですが、出血が持続しており経口摂取を促す段階ではありません。出血性ショックに備えて、経口摂取は禁止し、絶飲食とすることが一般的です。輸液療法 (Fluid Therapy) の適応を医師に報告する必要があります。 - ④全身清拭: 産後の疲労や発汗に対するケアとして必要な場合もありますが、混同注意！ 生命の危機に直結する出血性ショックのリスクがある状況では、最も優先度が低い対応です。 3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 弛緩出血 (Uterine Atony) は、産後出血の原因として最も頻度が高いです。原因として、分娩遷延、巨大児、羊水過多、多産などが挙げられます。正常な子宮収縮では、胎盤娩出後、子宮底は臍の高さかそれよりやや下に触れ、硬くなります。これが柔らかく、輪郭が不明瞭な場合は弛緩出血を疑います。
概念整理: 分娩後出血 (PPH) の定義は、経腟分娩で500mL以上、帝王切開で1000mL以上の出血。弛緩出血は、子宮収縮不全による出血で、子宮底の輪状マッサージと子宮収縮薬（オキシトシンなど）の投与が治療の基本です。
一目で比較！:

病態	子宮の状態	出血の特徴	主な看護介入
弛緩出血 (Uterine Atony)	柔らかい、臍高以上に触れる	暗赤色、凝血塊あり、持続的	子宮底輪状マッサージ、子宮収縮薬投与
産道裂傷 (Laceration)	硬く収縮良好	鮮紅色、持続的、凝血塊なし	圧迫止血、縫合処置の介助
胎盤遺残 (Retained Placenta)	収縮不良	出血量が多い	用手剥離、子宮内掻爬の介助

看護過程ポイント: - **アセスメント**: 出血量（パッドの重さ、凝血塊の有無）、子宮底の高さと硬さ、バイタルサイン（特に脈拍と血圧）、意識レベル、顔色、皮膚の湿潤度を評価。頻脈はショックの早期徴候です。 - **看護診断**: 出血リスク状態 (Risk for Bleeding) または 体液量減少リスク状態 (Risk for Deficient Fluid Volume) - **計画・実施**: 医師への報告（出血量、子宮の状態、バイタルサイン）、子宮底マッサージの開始、静脈路確保の準備、子宮収縮薬（オキシトシン、メテルギンなど）の投与準備、バイタルサインの頻回測定。 - **評価**: 子宮が硬く収縮したか、出血量が減少したか、バイタルサインが安定しているか。
暗記のコツ: 「柔らかい子宮＝弛緩出血」と覚えましょう。「マッサージ」が第一選択。出血量の目安は「経腟分娩500mL」を超えたら注意サインです。
国試頻出ポイント: 産後出血の問題では、子宮底の触診所見（硬さ・高さ）が必ず出ます。また、「出血量」と「バイタルサイン」のギャップ（バイタルが安定していても出血が続いている）に注意させる問題が頻出です。
出題パターン注意！: 状況設定問題では、「出血量500mL、子宮底は臍高で軟」→「次に取るべき行動は？」という形で、観察から介入への優先順位を問われます。事例問題に発展し、「バイタルサインが低下してきた」場合の対応（急速輸液、輸血準備など）まで問われることもあります。

臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario): 分娩室で、経腟分娩直後の産婦さんから多量の出血があり、あなたは初めての対応で緊張しています。先輩看護師が「子宮、触ってみて。柔らかいね。マッサージを始めて！」と指示を出します。 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment): 1. **観察**: パッドの出血量（体重計で重さを測る or 目視で「500mLは超えている」と判断）、子宮底を触診（片手で恥骨結合上部を押さえ、もう片方の手で子宮底を優しく触れる）。 2. **アセスメント**: 子宮底が臍高で軟らかく、出血が持続 → 弛緩出血の疑い！ 3. **報告**: 医師へSBARで報告。「Aさん、経腟分娩後、出血量は現在約600mL、子宮底は臍高で軟らかく、収縮不良です。バイタルサインは安定しています。」 4. **介入**: 最重要！ 子宮底輪状マッサージを開始。医師の指示の下、子宮収縮薬（オキシトシン）の投与の準備。必要時、急速輸液（乳酸リンゲル液など）の準備。膀胱が充満している場合は導尿を検討。 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions): - マッサージは強すぎないように（子宮内膜損傷や疼痛増強を避ける）。痛みを伴うため、声かけと説明を忘れずに。 - 最重要！ 出血量が急増したり、バイタルサインが不安定になったら（血圧低下、頻脈）、DIC（播種性血管内凝固症候群）への移行を疑い、医師へ即時報告。 - 無菌操作でパッド交換を行う。
看護プロトコル: 分娩後2時間は特に注意が必要。バイタルサイン（血圧、脈拍）は15分ごと、子宮底の触診と出血量は30分ごとに観察・記録する。出血量はパッドの重さ（1g=1mL）で正確に測定する。
先輩看護師の一言: 「産後の出血って、バイタルサインが安定しているからって安心しちゃダメよ。若い妊婦さんは代償機能が強いから、急に落ちてくる時があるの。だからこそ、子宮の触り方、マッサージの仕方は絶対に覚えてね。国試でも現場でも、『柔らかい子宮』を見たら、すぐに『弛緩出血だ！』と反射的にマッサージできるように練習しておこう！」