検査の結果、Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症と診断された。Aちゃんは直ちに絶飲食となり、経鼻胃管が留置され、持続点滴静脈内注射が開始された。担当医師と家族とが治療方針を話し合った結果、全身状態が安定したあとに手術をする方針になった。Aちゃんの術前看護で正しいのはどれか。

胃液の貯留と持続的な嘔吐を防ぎ、誤嚥のリスクを下げるため、留置した経鼻胃管は持続吸引または自然開放とします。

核心解説 この問題は、生後3週の乳児、肥厚性幽門狭窄症 (Hypertrophic Pyloric Stenosis, HPS) の術前看護を問うています。HPSは幽門部の輪状筋が肥厚し、胃から十二指腸への通過障害をきたす疾患です。噴水状嘔吐により脱水と電解質異常（特に低Cl血症、代謝性アルカローシス）を引き起こすため、術前の最重要管理は 胃内容物の減圧と体液・電解質補正 です。この病態を理解することが正解選択の鍵となります。 1. 核心概念の分析 (Key Concept): 肥厚性幽門狭窄症は、幽門 (Pylorus) の筋層が肥厚する先天性疾患で、噴水状嘔吐が特徴的です。吐物は胃酸を含むため白色〜乳白色で、胆汁性嘔吐（緑色）は通常見られません。持続する嘔吐により、水分・電解質（特にCl、K、Na）が喪失し、低Cl血症性代謝性アルカローシス (Hypochloremic Metabolic Alkalosis) を呈します。術前は絶飲食とし、経鼻胃管で胃内容物を減圧し、持続点滴で脱水と電解質異常を是正することが必須です。 2. 正解の根拠 (Answer Rationale): ③の「経鼻胃管は自然開放とする」が正解です。術前、胃内に貯留した胃液や空気を減圧し、嘔吐や誤嚥を予防するために、経鼻胃管を 自然開放 (Natural Drainage/Gravity Drainage) または低圧持続吸引に接続します。これにより、胃内圧が下がり、患児の苦痛が軽減され、誤嚥性肺炎のリスクが低下します。 3. 誤答の分析 (Distractor Analysis):
- ①「浣腸を1日2回行う」: 混同注意！ 浣腸は便秘の管理や、腸重積症など腸管の疾患で行われることがありますが、肥厚性幽門狭窄症では胃の通過障害が問題であり、浣腸の適応はありません。術前の消化管管理の中心は胃減圧です。
- ②「尿量の測定は不要である」: 最重要！ 患児は来院時「排尿もない」状態であり、高度の脱水状態です。術前の輸液療法の効果を評価する上で、尿量 (Urine Output) は最も重要な指標の一つです。体重あたり1～2mL/kg/h以上が維持されているか確認する必要があり、測定は必須です。
- ④「Aちゃんを抱っこすることは禁忌である」: 経鼻胃管が留置されているため、抱っこの際に管が抜去されないよう注意は必要ですが、禁忌ではありません。むしろ、不安やストレスを軽減するために、タッチングや抱っこ など母性的なケアは重要です。ただし、胃管の位置や嘔吐に注意しながら行う必要があります。 4. 関連概念の整理 (Related Concepts): 肥厚性幽門狭窄症と鑑別すべき疾患として、混同注意！ 胃食道逆流症 (GERD) や 腸重積症 (Intussusception) があります。GERDは噴水状ではなく溢乳が多く、腸重積症は胆汁性嘔吐と血便（イチゴゼリー状）が特徴です。また、電解質異常（低Cl血症）の補正には 生理食塩液 や 乳酸リンゲル液 が使用されます。
概念整理: 肥厚性幽門狭窄症 (Hypertrophic Pyloric Stenosis) の病態：幽門筋肥厚→通過障害→噴水状嘔吐→脱水・低Cl血症性代謝性アルカローシス。術前看護の核心：絶飲食 + 経鼻胃管減圧 + 輸液による補正。
一目で比較！:

疾患	嘔吐の特徴	主な合併症	術前管理の優先事項
肥厚性幽門狭窄症	噴水状 / 白色〜乳白色 / 非胆汁性	脱水、低Cl血症、代謝性アルカローシス	胃減圧 (経鼻胃管開放)、輸液
胃食道逆流症 (GERD)	溢乳 / 噴水状でない	体重増加不良、誤嚥性肺炎	姿勢管理 (頭部挙上)、ミルクの増粘
腸重積症 (Intussusception)	胆汁性 (緑色) / その後血便	腸壊死、穿孔、腹膜刺激症状	高圧浣腸 (非観血的整復)、緊急手術

看護過程ポイント: アセスメント：体重減少、大泉門陥凹、皮膚ツルゴール低下、尿量減少（脱水サイン）、吐物の性状（白色=胃液）。看護診断：「体液量不足リスク状態」「誤嚥リスク状態」「非効果的哺乳パターン」。計画・実施：経鼻胃管の位置確認と開放状態の維持、輸液速度の管理、バイタルサインとSpO2モニタリング。評価：尿量の回復、電解質値の正常化、体重増加。
暗記のコツ: 「噴水状 + 白色嘔吐 + 低Cl = 肥厚性幽門狭窄症」とセットで覚えましょう。また、「幽門が狭い → 胃がパンパン → 胃管で減圧」とイメージすると理解が深まります。
国試頻出ポイント: このテーマは「小児看護学」の消化器系疾患の頻出問題です。術前管理（胃管開放、輸液、絶飲食）と、特徴的な検査所見（低Cl血症）を組み合わせた出題が多く見られます。また、術後の経口摂取開始の判断基準（腸蠕動音の聴取、排ガスの確認）も併せて学習しましょう。
出題パターン注意！: 単純な知識問題から、事例の中で「術前の看護計画として適切なものはどれか」という状況設定問題に発展します。今回の問題のように、「浣腸」や「尿量不要」といった明らかに不適切な選択肢を外し、病態に基づいて正解を選ぶ力が問われます。

臨床実践ガイド 実際の小児病棟で、肥厚性幽門狭窄症の術前患児を受け持つ場面を想定しましょう。 - 臨床シナリオ (Clinical Scenario): 生後3週のAちゃん。経鼻胃管が留置され、持続点滴（生理食塩液 + 維持液）が開始されています。担当看護師のあなたは、夜間のラウンドで、Aちゃんが不機嫌で啼泣していることに気づきます。胃管バッグには少量の白色の胃液が貯留しています。まず何を確認し、どう対応しますか？ - 看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment):
1. 観察：バイタルサイン（心拍数、呼吸数、SpO2）、啼泣の程度、腹部の膨満の有無、胃管からの排液量と性状、点滴の刺入部と注入速度、おむつの濡れ（尿量）。
2. アセスメント：最重要！ 胃管が開放されていても、チューブの先端が胃内に正しく位置していないと減圧効果が得られません。まず胃管の位置確認（胃内吸引で胃液が引けるか、空気注入時の聴診）を最優先で行います。次に、啼泣による腹圧上昇で嘔吐を誘発しないか評価します。
3. 報告（SBAR）：医師への報告は「状況：夜間、患児が啼泣し不機嫌。胃管は自然開放中だが、排液が少ない。腹部は軽度膨隆。」「背景：肥厚性幽門狭窄症術前、絶飲食・輸液中。」「評価：胃管の位置不良または閉塞の可能性。または啼泣による一過性の腹圧上昇。」「提案：胃管の位置確認と洗浄を実施したい。鎮静の指示は？」
4. 介入：胃管の位置確認 後、必要に応じて生理食塩液で軽く洗浄（閉塞解除）。体位を ファウラー位または右側臥位 にして胃内容物の逆流を予防。母親に協力を仰ぎ、タッチングや抱っこで啼泣を鎮めます。
5. 評価：胃管排液の再開、腹部膨満の軽減、患児の鎮静化。尿量が体重あたり1mL/kg/h以上あるか確認。 - 患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions):
- 誤嚥防止：嘔吐時は直ちに顔を横に向け、吸引器を準備。特に夜間は注意が必要。
- 胃管誤挿入：自然開放中でも、胃管が気管支に入っていないか呼吸状態とSpO2を常に監視。
- 輸液管理：輸液ポンプのエラーや刺入部の漏れがないか頻回確認。高カロリー輸液ではないが、電解質補正のため流量管理は厳密に。
看護プロトコル: 観察項目：経鼻胃管の位置（前額部のテープのズレがないか、チューブの長さのマーキング）、排液の性状と量（色調変化に注意）、腹部の聴診（腸蠕動音）、バイタルサイン、尿量（おむつ重量 or カテーテル）。報告基準（SBAR）：胃管排液が急に止まった、嘔吐が再燃した、SpO2が低下した、尿量が4時間以上0.5mL/kg/h未満。
先輩看護師の一言: 「肥厚性幽門狭窄症の術前で最も怖いのは、胃管がうまく機能していないのに気づかず、患児が大量に嘔吐して誤嚥することです。『胃管が入っているから大丈夫』ではなく、『胃管が本当に胃の中にあって、開放されているか』を必ず確認するクセをつけましょう。それが安全な術前管理の第一歩です！」