KMLE 핵심 해설
이 문제는 임신 중기(20주) 산모의 **복통 + 질 출혈 + 자궁 경직(단단한 자궁)**이라는 전형적인 증상 triad를 보고
태반 조기 박리(Placental abruption)를 가장 먼저 의심해야 하는지를 묻는 전형적인 KMLE 문제입니다.
**증상 분석 및 진단 (Diagnosis):**
환자는 임신 20주로, 자궁이 단단하고 압통이 있으며 전신적인 저혈압(90/60mmHg)과 빈맥(110회/분)이 동반되었습니다. 질 출혈이 있지만, 촉진상 자궁이 단단한 것은 출혈이 자궁 내에 저류되어(concealed hemorrhage) 자궁 긴장도를 높이고 있음을 시사합니다. 태아 심박동은 아직 160회/분으로 정상 범위에 있지만, 태반 박리가 진행되면 급격히 태아곤란증(fetal distress)이 올 수 있습니다.
**정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):**
태반 조기 박리는 정상적으로 부착된 태반이 분만 전에 자궁벽에서 분리되는 상태입니다. 분리된 부위에서 출혈이 발생하고, 혈종이 형성되면서 자궁근층을 자극하여 강한 수축과 경직(rigid uterus)을 유발합니다. 이로 인해 태아-모체 간 가스 교환이 차단되어 태아 저산소증이 발생하고, 산모는 출혈성 쇼크에 빠질 수 있습니다.
**오답 분석 (Distractor Analysis):**
1.
급성 충수 돌기염 (①): 임신 중 충수염은 통증 부위가 우하복부가 아닌 우측 옆구리나 상복부로 비전형적일 수 있습니다. 하지만 자궁이 단단해지고 질 출혈이 동반되는 경우는 드뭅니다. 태반 조기 박리에서는 자궁 경직이 핵심 소견입니다.
2.
전치 태반 (②): 전치 태반은 통증이 없는 질 출혈(painless vaginal bleeding)이 특징입니다. 자궁은 부드럽고 압통이 없습니다. 이 환자는 자궁 경직과 압통이 있으므로 감별 포인트입니다.
3.
자궁 경관 무력증 (③): 무통성 자궁 경관 개대(painless cervical dilation)가 특징이며, 대개 임신 중기(16~24주)에 반복적인 유산의 원인이 됩니다. 출혈보다는 양막 탈출이나 질 분비물 증가가 흔합니다.
4.
조기 양막 파수 (④): 양수가 새는 것이 주 증상이며, 출혈과 자궁 경직은 동반되지 않습니다.
**치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):**
1. **응급 평가**: 산모 활력징후 안정화(IV 수액, 혈액 제제 준비) 및 태아 상태 평가(비수축 검사 또는 생물리학적 프로파일).
2. **확진**: 초음파 검사로 태반 후 혈종(retroplacental hematoma) 확인. 단, 초음파에서 보이지 않을 수도 있어 임상적 진단이 우선.
3. **분만 결정**: 산모와 태아 상태에 따라 응급 제왕 절개술(emergency cesarean section)이 필요합니다. 태아가 생존 가능 주수(24주 이상)이고 태아곤란증 징후가 있으면 즉시 분만.
핵심 알고리즘
임신 20주 이후
복통 + 질 출혈 + 단단한 자궁 →
태반 조기 박리 의심 → 산모 활력징후 안정화 및 태아 심박동 모니터링 → 응급 분만(제왕 절개술) 고려
감별 진단 table
| 질환 | 출혈 양상 | 자궁 상태 | 통증 | 태아 심박동 |
|---|
| 태반 조기 박리 | 통증 동반 또는 은폐 출혈 | 단단하고 압통(+), 경직 | 복통(+), 지속적 | 빈맥 또는 서맥(태아곤란증) |
| 전치 태반 | 통증 없는 출혈 | 부드럽고 압통(-) | 무통 | 보통 정상 |
KMLE 족보 암기법
"아프면 박리, 안 아프면 전치" : 통증 유무로 태반 조기 박리(통증 +)와 전치 태반(통증 -)을 구분하세요. 또한 자궁이 '돌처럼 단단하다(rock-hard uterus)'는 표현이 나오면 무조건 태반 조기 박리입니다.
레지던트 선배의 팁
이 문제에서 가장 중요한 것은 '단단한 자궁(rigid uterus)'입니다. 전치 태반과 감별하는 결정적 단서입니다. 산모의 활력징후가 불안정하므로 응급실에서 가장 먼저 해야 할 일은 대량 수액 공급과 혈액형 검사 및 교차 결합(cross-matching) 준비입니다. 그 다음에 초음파로 확인하면서 태아 상태를 봅니다.