핵심 정리 이 문제는 의식 수준이 떨어진 두부 손상 아동의 의식 상태를 사정하는 도구를 묻는다. 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응을 점수로 매겨 객관적으로 평가하는 도구가 필요하다. 정답은 글래스고 혼수 척도(GCS)인 ⑤이다.
1. 원리와 배경 두부 손상 후에는 의식 수준이 변하는 것이 뇌 손상 악화나 두개내압 변화를 가장 먼저 보여 주는 지표가 될 수 있다. 의식 수준을 "졸리다", "처진다" 같은 말로만 기록하면 간호사마다 해석이 달라진다. 점수로 표준화한 도구를 쓰면 시간에 따른 변화를 같은 기준으로 비교할 수 있고 의료진 사이의 의사소통도 쉬워진다. 말이 서툰 어린 아동에게는 아동 연령에 맞게 수정된 언어 반응 평가를 쓴다.
2. 정답 ⑤ 설명 글래스고 혼수 척도는 눈 뜨기 반응, 언어 반응, 운동 반응을 각각 점수화해 합산한다. 점수가 낮을수록 의식 수준이 나쁘다는 의미이며, 반복 측정해서 변화를 확인한다.
3. 선지별 분석 ① 아펠 척도라는 이름은 이 질문의 의식 수준 사정과 관련된 표준 도구가 아니다. 신생아의 출생 직후 상태를 평가하는 아프가 점수와 이름만 비슷하므로 혼동하지 않는다. ② 심폐 소생술 가이드라인은 심정지 때 따르는 처치 지침이고, 의식 수준을 점수화하는 사정 도구가 아니다. ③ 신경학적 검사 체크리스트는 동공 반응, 운동·감각 등을 살피는 데 쓰일 수 있는 일반적인 목록이다. 그러나 의식 수준을 표준화된 점수로 나타내는 도구라는 질문의 조건에는 GCS가 더 정확히 맞는다. ④ 통증 정도 사정 도구는 통증의 강도를 평가하는 도구이므로 의식 수준 사정과 목적이 다르다.
4. 연관 개념 의식 수준 사정에서는 각성 정도와 자극에 대한 반응을 구체적으로 적는 것이 중요하다. 눈 뜨기는 자발적으로 뜨는지, 부르면 뜨는지, 통증 자극에 뜨는지로 나누고, 언어 반응은 지남력이 있는지부터 소리만 내는지까지, 운동 반응은 명령에 따르는지부터 반응이 없는지까지 단계별로 본다. 의식 점수가 내려가면 두개내압 상승 같은 변화를 의심하고 동공 반응과 활력징후도 함께 확인한다. 아주 어린 아동은 말을 못 하므로 연령에 맞는 평가 기준을 적용한다.
5. 기억 포인트 의식 수준은 GCS, 통증은 통증 척도, 신생아 출생 직후는 아프가 점수로 목적별로 구분한다.
6. 실무·국시 포인트 • 두부 손상 아동은 의식 수준, 동공, 활력징후를 반복해서 사정하고 점수가 떨어지면 즉시 보고한다. • 같은 사람이 같은 기준으로 측정하면 변화를 판단하기 쉽다. • 아동은 연령에 맞는 언어 반응 평가 기준을 적용한다.
상황의식 수준이 저하된 두부 손상 아동
두부 손상을 입고 의식 수준이 떨어진 아동이 입원했다. 간호사는 변화 추이를 같은 기준으로 비교해야 하므로 점수화된 도구를 사용한다.
간호 순서• 사정: 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응을 각각 살펴 점수화하고, 동공과 활력징후도 함께 확인한다.• 수행: 정해진 간격으로 반복 사정하고 점수가 낮아지거나 상태가 달라지면 즉시 의료진에게 보고한다.• 평가: 이전 점수와 비교해 의식 수준이 좋아지는지 나빠지는지 판단하고 간호 계획을 조정한다.
핵심 포인트: 의식 수준의 객관적 사정 도구는 글래스고 혼수 척도다.
글래스고 혼수 척도 (Glasgow Coma Scale) — 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응을 점수화해 의식 수준을 평가하는 도구.
의식 수준 (Level of Consciousness) — 자극에 대한 각성과 반응 정도로 뇌 기능 변화를 보여 주는 지표.
두개내압 (Intracranial Pressure) — 두개골 안의 압력으로 두부 손상 후 상승하면 의식 수준이 변할 수 있다.
동공 반응 (Pupillary Response) — 빛에 대한 동공의 크기와 반응으로 뇌 기능을 살피는 신경학적 사정 항목.