핵심 정리 이 문제는 중증근무력증 환자의 간호계획에서 최우선 목표를 묻습니다. 호흡근과 구인두 근육이 약해지면 호흡부전과 흡인이 생기고 생명이 위험하므로 호흡근 기능 유지와 호흡부전 예방인 ①이 정답입니다. 나머지도 중요한 목표이지만 생명 위협의 긴급성에서 뒤입니다.
1. 원리: 우선순위를 가르는 기준 간호 우선순위는 생명 위협의 긴급성으로 정합니다. 기도, 호흡, 순환이 먼저이고 그다음이 안전, 활동, 약물 관리입니다. 중증근무력증은 근력이 약해지는 질환이지만 가장 치명적인 합병증은 호흡부전입니다. 횡격막과 늑간근이 약해지면 환기가 부족해지고, 삼킴 근육이 약해지면 흡인 폐렴 위험이 커집니다.
2. 정답 ① 호흡근 기능 유지와 호흡부전 예방 호흡 수, 호흡 양상, 산소포화도, 기침 능력, 분비물 배출 능력을 주기적으로 확인하고 위기 징후를 빠르게 알아내는 것이 계획의 중심입니다. 호흡 상태가 나빠질 조짐이 보이면 즉시 보고하고, 흡인 예방을 위해 식사 자세와 삼킴 안전을 점검합니다. 감염, 스트레스, 피로는 위기를 유발할 수 있으므로 함께 관리합니다.
3. 선지별 분석 ② 낙상 예방: 근력 저하가 있으니 필요한 목표이고 맞는 말이지만, 낙상은 생명을 위협하는 정도에서 호흡부전보다 후순위입니다. ③ 활동과 휴식의 균형: 피로성 약화를 관리하는 핵심 간호입니다. 다만 환자 상태가 안정된 뒤의 목표이고, 호흡 안전을 확보하는 것보다 급하지 않습니다. ④ 약물 부작용 모니터링: 항콜린에스테라제제와 스테로이드의 부작용 관찰은 중요하지만, 즉각적인 호흡 안전보다 앞서지는 않습니다. ⑤ 이차 감염 예방과 무균술: 감염이 위기를 부르므로 중요합니다. 그래도 호흡부전을 직접 막는 것보다 우선순위가 낮습니다.
4. 기억 포인트 중증근무력증 간호계획의 1순위는 호흡 낙상, 피로, 약물, 감염은 모두 호흡 안전 다음입니다.
5. 실무·국시 포인트 • 근력이 약한 환자일수록 침상 곁에 비상 호출 장치와 흡인 장비를 준비합니다. • 식사는 약효가 오른 시점에 앉은 자세로 천천히 하게 하고 삼킴이 어려우면 보고합니다. • 변형 문제로는 "위기 징후를 보이는 환자의 우선 간호", "호흡 부전 위험 시 관찰 항목" 등이 있습니다.
환자입원한 중증근무력증 환자의 간호계획 수립
입원한 환자의 간호계획을 세우는 간호사가 낙상 위험, 피로, 약물 관리, 감염 위험 등 여러 문제를 정리합니다.
문제 목록• 근력 저하로 낙상 위험이 있음• 활동 후 피로가 심해짐• 약물 부작용 관찰이 필요함• 호흡근과 삼킴 근육 약화로 호흡부전과 흡인 위험이 있음
간호 순서• 사정: 호흡 수와 양상, 산소포화도, 기침과 삼킴 능력을 먼저 확인합니다.• 수행: 호흡 악화 징후를 즉시 보고하고 흡인 예방 자세를 유지하며 비상 장비를 준비합니다.• 평가: 낙상, 피로, 약물, 감염 목표는 호흡 안전을 확보한 뒤 이어서 다룹니다.
핵심 포인트: 생명과 직결된 호흡 유지와 호흡부전 예방이 최우선 목표다
호흡부전 (Respiratory Failure) — 호흡근 약화 등으로 환기와 산소화가 충분히 되지 않는 생명 위협 상태.
흡인 (Aspiration) — 음식이나 분비물이 기도로 넘어가는 것으로 삼킴 근육이 약하면 흡인 폐렴의 원인이 된다.
간호 우선순위 (Nursing Priority) — 생명 위협의 긴급성에 따라 기도, 호흡, 순환 순으로 문제를 정하는 원칙.
피로 관리 (Fatigue Management) — 활동과 휴식을 배분해 근력 소모를 줄이는 중증근무력증의 일상 간호.