A nurse is assessing a 28-year-old patient who was admitted with suspected Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which assessment finding would be most indicative of SJS progression and require immediate intervention?

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 28歳女性。てんかん治療のためラモトリギンを1週間前から内服開始。2日前から発熱と咽頭痛があり、本日、口唇の腫れと口腔内の痛み、体幹に紅斑が出現したため救急外来を受診。診察中に紅斑が拡大し、軽く触れた部分の皮膚が剥がれ始めた。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価 (Primary Survey) - ABCの確保： - 気道 (Airway)：口腔・咽頭の浮腫や偽膜形成による気道閉塞リスクを常に評価。喘鳴、嗄声、呼吸努力の有無を観察。 - 呼吸 (Breathing)：SpO2を連続モニタリング。呼吸数、パターンを観察。 - 循環 (Circulation)：頻脈、血圧低下（体液喪失によるショック）に注意。太い静脈ラインを確保し、輸液を開始。 2. 原因薬剤の特定と中止：疑わしい薬剤（この場合はラモトリギン）は直ちに中止し、薬剤リストに「SJS歴あり」と明記。全ての医療者に伝達。 3. 全身状態の管理： - 輸液管理：広範囲熱傷患者と同様の大量輸液が必要。尿量（目標：0.5-1 mL/kg/時以上）を厳密に計測。 - 感染予防：無菌室または個室での逆隔離。スタッフは厳格な手指衛生とガウン、手袋着用。皮膚は剥がさず、滅菌生食湿布などで保護。 - 疼痛管理：激痛を伴うため、持続静脈内鎮痛や患者管理鎮痛法(PCA)を早期に導入。 - 栄養管理：口腔病変で経口摂取不能な場合、早期から経腸栄養（鼻チューブ）または中心静脈栄養を考慮。 4. 専門科との連携： - 眼科：必須！ 緊急で眼科コンサルト。定期的な洗眼と抗生物質・ステロイド点眼。 - 皮膚科：診断確定と重症度評価（SCORTEN）。 - 薬剤科：原因薬剤の確認と代替療法の検討。 患者の安全と注意事項 (Precautions) - 混同注意！ 皮膚の水疱・びらん部にステロイド軟膏を安易に塗布しない。感染リスクを高め、診断を混乱させる可能性があります。処方に従い、主に保護を目的とした外用剤を使用します。 - 体温測定は直腸温または鼓膜温が推奨されます（腋窩の皮膚が侵されている可能性があるため）。 - カテーテル類の固定は、皮膚を傷つけないよう、低刺激性のテープやネット包帯を使用します。
看護処置と与薬フロー 1. 皮膚・粘膜ケア ① 観察：皮膚剥離面積（手掌法で算定）、Nikolsky現象、新たな水疱の出現を毎回記録。
② 清潔：滅菌生食水または外用消毒薬で優しく洗浄。剥離表皮は無理にはがさず、はさみでトリミング。
③ 保護：非粘着性の滅菌ドレッシング材（シリコン加工メッシュなど）で被覆。頻回のドレッシング交換は疼痛と感染リスクを高めるため、浸出液の量に応じて調整。
2. 眼洗浄・点眼 ① 洗眼：医師の指示または眼科医の指導に基づき、滅菌生食水で優しく洗浄（強くこすらない）。
② 点眼：抗生物質・ステロイド点眼薬を指示通りに。眼瞼癒着を防ぐため、点眼後は軽く瞼を開閉させます。
先輩看護師からの一言 「SJS/TENの患者さんを受け持つ時、最初はその全身の皮膚の状態に圧倒されるかもしれません。でも、看護の基本は『全身の大きなやけど患者』と同じです。ABCを最優先し、失われる体液を補い、細菌の侵入口を守り、激しい痛みを和らげる。その上で、『目と口』という命と生活の質を守る特別なケアを加えるのです。一つ一つの観察が、合併症を防ぎ、命を救うことに直結します。知識と覚悟を持って、チームの一員として関わってください。」