A nurse is caring for a patient with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing action should be the highest priority?

The highest priority is maintaining strict aseptic technique and monitoring for infection because SJS causes widespread skin loss, leading to high risk of secondary bacterial infections, the main cause of mortality. Other interventions like corticosteroids or topical antibiotics are less critical or may increase risks.

看護学のコア解説 この問題は、スティーブンス・ジョンソン症候群 (Stevens-Johnson Syndrome: SJS) の患者に対する最優先の看護ケアを問うています。SJSは、薬剤や感染が引き金となる重篤な皮膚粘膜障害で、ここがポイント！ 表皮の広範囲な壊死と剥離が起こり、火傷様の皮膚症状 (Burn-like skin lesions) を呈します。この状態では、皮膚という最大の生体防御バリアが失われるため、二次性細菌感染症 (Secondary bacterial infection) のリスクが極めて高くなります。感染症は、SJSの主要な死因（敗血症など）につながるため、その予防が最優先の看護目標となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解の①「厳密な無菌操作を維持し、感染徴候をモニタリングする」は、この病態生理学的リスクに直接対応する最優先の介入です。皮膚バリアが破綻した患者をケアする際は、接触感染予防策 (Contact precautions) を徹底し、創部のケアやカテーテル挿入時など、あらゆる場面で無菌操作を遵守することが不可欠です。感染徴候（発熱、CRP上昇、創部の発赤・膿、バイタルサインの変化など）を早期に発見することも、致命的な合併症を防ぐために重要です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ②「処方されたコルチコステロイドを投与して炎症を軽減する」：ステロイドの使用はSJSの治療において議論があり、一律に優先されるものではありません。特に感染リスクが高い状況では、免疫を抑制することで感染を悪化させる可能性があります。医師の指示に基づく薬物療法は重要ですが、感染予防という根本的なリスク管理に比べ、優先度は低くなります。 ③「すべての罹患皮膚部位に外用抗生物質を塗布する」：外用抗生物質は感染予防や治療に用いられますが、広範囲な皮膚剥離がある場合、全身性の吸収による副作用や耐性菌出現のリスクがあります。また、すべての部位に一律に塗布することは推奨されず、医師の指示と創の状態に応じて選択的に使用されます。感染予防の基本は「無菌操作」であり、外用薬の塗布はその一部に過ぎません。 ④「脱水予防のため経口水分摂取を促す」：SJSでは口腔粘膜や消化管粘膜も侵され、経口摂取が困難になることが多く、水分・電解質バランスの維持 (Fluid and electrolyte balance) は確かに重要な看護問題です。しかし、ここがポイント！ 看護過程における優先順位付け（例：マズローの欲求段階説やABCアプローチ）では、「感染」という生命を直接脅かすリスクは、「脱水」よりもより緊急性が高いと判断されます。脱水管理は重要ですが、最優先事項ではありません。 関連概念の整理 (Related Concepts) SJSは、中毒性表皮壊死融解症 (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN) と連続した病態と考えられています。皮膚の剥離面積が体表面積の10%未満をSJS、30%以上をTEN、その中間をSJS/TENオーバーラップと分類します。いずれも薬疹 (Drug eruption) の最も重篤な形態です。原因薬剤として、抗てんかん薬、抗菌薬、痛風治療薬などが有名です。
概念のまとめ ・SJS/TENの本質：広範な表皮剥離による皮膚バリアの喪失 ・最大のリスクと死因：二次性細菌感染症（敗血症） ・最優先の看護介入：厳密な無菌操作と感染徴候のモニタリング ・重要な関連ケア：皮膚ケア（創部ドレッシング）、疼痛管理、栄養・水分管理、眼・口腔粘膜ケア
一目で比較！

看護問題	優先度の根拠	主な介入
感染リスク	皮膚バリア喪失による敗血症のリスクが死因につながる	無菌操作、接触予防策、感染徴候モニタリング
体液バランス異常	経口摂取困難、皮膚からの不感蒸泄増加	輸液管理、経口/経管栄養のサポート
急性疼痛	広範囲の皮膚剥離による激痛	適切な疼痛評価と鎮痛薬の投与

解剖生理と薬理のポイント ・表皮 (Epidermis)：外界からの物理的・生物的バリア機能を持つ。SJSではこの層が広範囲に壊死・剥離する。 ・真皮 (Dermis)：血管、神経、付属器を含む。SJSでは真皮が露出し、感染や体液喪失、激痛の原因となる。 ・薬理：原因薬剤の即時中止 (Immediate discontinuation)が絶対原則。支持療法が主体。
暗記のコツとゴロ合わせ SJSの最優先は「感染予防」 ゴロ：「スティーブンス・ジョンソンはスキン（皮膚）がはがれる→スーパー（超）感染に注意！」 イメージ：皮膚がはがれて「生身」がむき出しの状態。そこにバイ菌が入ったら大変！まずは清潔・無菌が第一。
国試頻出ポイント SJS/TENでは、「皮膚所見の特徴」「原因薬剤」「最優先の看護ケア（感染予防）」「合併症（眼障害など）」が頻出です。特に「優先順位」を問う問題では、生命の危機に直結する「感染リスク」を常に最上位に置いて考えましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ ・基本パターン：本問のように「最優先の看護行動は？」と直接問う。 ・応用パターン：具体的な臨床シナリオ（「口腔内にびらんがあり摂取困難」「結膜充血がある」）が提示され、その中で「看護師が最初に行うべきことは？」と問われる。その場合も、シナリオ中の情報（皮膚剥離がある）から「感染リスク」を導き出せるかが鍵。 ・発展パターン：SJSと他の皮膚疾患（天疱瘡、類天疱瘡、熱傷）の鑑別や、看護ケアの共通点・相違点を問う問題。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 22歳女性。感冒症状で処方された抗菌薬（サルファ剤）内服数日後、発熱、口唇・口腔内のびらん、体幹・四肢に標的様紅斑が出現。皮膚科に緊急入院し、スティーブンス・ジョンソン症候群 (SJS) と診断されました。全身の約8%に水疱・びらんが認められます。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン（特に発熱）、皮膚・粘膜病変の範囲と深度（デトルメント徴候 (Nikolsky sign) の有無）、疼痛スコア、経口摂取量、尿量を詳細に評価。 2. 感染予防の徹底： * 個室管理（可能なら陰圧室）と接触予防策 (Contact precautions)（ガウン、手袋着用）。 * 創部ドレッシングは無菌操作で行い、滲出液の多い部位は頻回に交換。 * 中心静脈カテーテルなどのデバイス挿入・管理時は厳密な無菌操作。 * 感染徴候（発熱、白血球数・CRP上昇、創部の膿、悪臭）を毎日チェック。 3. 皮膚・粘膜ケア：疼痛を軽減した上で、生理食塩水などによる gentle な清拭。口腔ケアは柔らかいスポンジを使用し、粘膜保護剤を使用。眼科医と連携した点眼・眼軟膏による眼瞼癒着予防。 4. 全身管理：経口摂取が困難なため、中心静脈栄養 (TPN) や輸液により栄養・水分を管理。激痛に対しては持続的または定時の鎮痛薬を投与。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ 剥離した皮膚をはがしたり、水疱を破ったりしない。感染リスクが高まります。 * ステロイドや免疫グロブリン製剤を使用する場合、感染症やその他の副作用（高血糖、消化管出血等）のモニタリングを強化。 * 原因薬剤を特定し、薬剤アレルギーリスト (Drug allergy list)に明確に記載。患者と家族に薬剤名を徹底的に教育。
看護処置と与薬フロー 【創部処置の基本フロー】 1. 手洗い・手指消毒を徹底。 2. 清潔なガウン、手袋、マスクを装着（接触予防策）。 3. 処置に必要な無菌器材を準備。 4. 患者の疼痛を評価・緩和（必要に応じて鎮痛薬投与30分前）。 5. 古いドレッシングを慎重にはがし、観察（滲出液の色・量・性状、臭い）。 6. 生理食塩液に浸したガーゼで、優しく清拭（擦らない）。 7. 医師の指示に基づき、軟膏や新しいドレッシング材を無菌操作で適用。 8. 廃棄物は感染性廃棄物として処理。
先輩看護師からの一言 「SJSの患者さんは、見た目以上の激痛と、見知らぬ病態への恐怖にさいなまれています。感染予防という『技術』面はもちろん最優先ですが、それと同時に、優しい声かけと丁寧な説明で心理的サポートを行うことも、看護師の大切な役割です。『なぜ個室なのか』『なぜガウンを着るのか』を説明すれば、患者さんの不安は軽減されます。国試でも臨床でも、『技術的ケア』と『心理的ケア』は車の両輪であることを忘れないでくださいね！」