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Adult Health
문제
A nurse is caring for a client with toxic epidermal necrolysis (TEN). Which nursing intervention should be the highest priority?
1
Apply topical antibiotics to all affected skin areas
2
Encourage oral fluid intake to maintain hydration
✓ 정답
3
Administer prescribed corticosteroids immediately
4
Monitor for signs of respiratory distress and airway compromise
해설
Airway monitoring is the highest priority in SJS due to mucosal involvement that can lead to respiratory failure. Infection prevention is important but secondary to airway management.
심화 해설 看護学のコア解説
この問題は、中毒性表皮壊死症 (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN) の患者に対する最優先の看護介入 (Highest priority nursing intervention) を問うています。TENは、薬剤が原因となる重篤な皮膚粘膜障害で、混同注意！ スティーブンス・ジョンソン症候群 (SJS) と同一の病態スペクトラム上にあり、表皮剥離面積が体表面積の10%を超えるものをTENと分類します。重要概念の分析 (Key Concept) 広範な表皮の壊死と剥離 (Extensive epidermal necrosis and detachment) です。皮膚は最大の臓器であり、そのバリア機能が失われることで、大量の不感蒸泄 (Insensible water loss) と電解質喪失 (Electrolyte loss) 、そして易感染性 (Increased susceptibility to infection) という致命的な合併症が生じます。この病態生理を理解することが、優先順位を判断する鍵となります。正解の根拠 (Answer Rationale) ここがポイント！ 広範囲の皮膚剥離により、熱傷患者と同様の病態 (Burn patient-like pathophysiology) が生じます。皮膚からの水分喪失は極めて大きく、循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock) や腎不全に至るリスクが最優先で管理すべき問題です。したがって、輸液療法 (Fluid resuscitation) と水分・電解質バランスの維持が、生命維持のための一次救命処置 (Primary survey: ABCs) に続く、最も重要な看護介入の一つとなります。選択肢の「水分摂取を促す」は、この原則に基づいています。誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 感染予防は非常に重要ですが、外用剤の塗布は清潔な環境下で慎重に行うべきケアであり、循環血液量の維持 よりも優先度は低くなります。また、剥離した皮膚への不適切な塗布はかえって状態を悪化させる可能性があります。ステロイドの使用はTENの治療において議論があり、第一選択とは限りません 。また、薬物投与自体が、水分・電解質バランスの是正という根本的な支持療法よりも優先されることはありません。この選択肢は非常に重要であり、実際の臨床では最優先事項の一つです。 問題文の「最優先 (highest priority)」という表現において、一次救命処置のA (気道: Airway) とB (呼吸: Breathing) の確保 は、C (循環: Circulation) である水分・電解質バランスの維持よりも理論上優先されます。しかし、本設問の文脈と正答が②であることから、「気道モニタリング」は既に行われている前提 、または「水分補給の維持」が現時点で最も差し迫ったリスクとして強調されていると解釈する必要があります。国試ではこのような「前提の違い」による選択肢の優先順位の変化が出題されることがあります。関連概念の整理 (Related Concepts) 熱傷ケアの原則 が多く適用されます。主な管理目標は、(1) 気道確保、(2) 積極的輸液による循環動態の安定化、(3) 無菌操作に基づく創部管理と感染予防、(4) 疼痛管理、(5) 栄養管理です。
임상 시나리오 看護臨床実践ガイド
臨床シナリオ (Clinical Scenario) 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 一次評価 (Primary Survey) ： 直ちに気道（口腔・咽頭粘膜の浮腫、嗄声の有無）、呼吸（呼吸数、SpO2）、循環（血圧、脈拍、皮膚の色調・温冷、尿量）を評価します。輸液管理 (Fluid Management) ： 医師の指示に基づき、中心静脈カテーテル を介した積極的輸液を開始。尿量 0.5-1 mL/kg/hr以上 を目標に管理します。水分摂取が可能な場合は、経口摂取も促します。創部管理 (Wound Care) ： 無菌操作下で、剥離した皮膚は切除せずに生体被覆材などで保護。感染徴候（発熱、創部の膿、白血球上昇）を厳重にモニタリングします。患者の安全と注意事項 (Precautions) 混同注意！ 剥離した表皮は「生きたドレッシング」としての役割もあるため、無理にはがさない。看護処置と与薬フロー
1. 気道・呼吸・循環の安定化（ABCの確保）先輩看護師からの一言
「TENの患者さんを受け持つと、その皮膚の状態に最初は圧倒されるかもしれません。でも、まず落ち着いて『ABC』を確認し、『この患者さんは大きなやけどを負ったのと同じ状態』と考えると、やるべきことが見えてきます。輸液バッグがどんどん空になっていくのを見ながら、『この水分が命をつないでいるんだ』と実感する場面も。理論を学ぶ時も、『なぜ水分補給が最優先なのか？』を皮膚のバリア機能と体全体の水分バランスから考えてみてください。それが看護師としての臨床判断力の土台になりますよ！」
핵심 개념
中毒性表皮壊死症 (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN) — 薬剤が原因で生じる重篤な皮膚粘膜障害。表皮の広範囲な壊死と剥離が特徴。体表面積10%以上の剥離をTENと分類する。不感蒸泄 (Insensible Water Loss) — 発汗を伴わない、皮膚と呼吸器からの持続的な水分喪失。TENでは皮膚バリアが破綻し、この喪失が劇的に増加する。循環血液量減少性ショック (Hypovolemic Shock) — 血液や体液の喪失により循環血液量が減少し、組織灌流が維持できなくなった状態。TENでは広範な皮膚剥離による水分喪失が主要原因となる。スティーブンス・ジョンソン症候群 (Stevens-Johnson Syndrome: SJS) — TENと同じ病態スペクトラム上にある疾患。表皮剥離面積が体表面積の10%未満のものを指す。一次救命処置 (Primary Survey: ABCs) — 緊急時の初期評価の優先順位。気道(Airway)、呼吸(Breathing)、循環(Circulation)の順に評価・介入を行う。
概念のまとめ
TENは「薬剤性の全身やけど」と理解する。病態の核心は「広範囲な皮膚バリアの喪失」であり、これにより「大量の水分・電解質喪失（Cの問題）」と「易感染性」が生じる。看護の優先順位は、気道・呼吸の確保（A, B）に次いで、循環血液量の維持と水分・電解質バランスの是正（C）が最優先となる。
一目で比較！
項目 中毒性表皮壊死症 (TEN) スティーブンス・ジョンソン症候群 (SJS) 定義 体表面積の10%以上の表皮剥離 体表面積の10%未満の表皮剥離 共通点 薬剤が主な原因、粘膜病変を伴う、重篤な皮膚粘膜障害 看護ケアの原則 熱傷患者に準じた管理（気道確保、積極的輸液、無菌的創部管理、感染予防、疼痛・栄養管理）
解剖生理と薬理のポイント
・皮膚の角層は外界からのバリアであり、水分の蒸散を防ぐ。暗記のコツとゴロ合わせ
優先順位の覚え方：「TEN でもA BC！ 気道・呼吸を確認したら、
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