A nurse is caring for a patient diagnosed with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing intervention should be the highest priority?

Stevens-Johnson syndrome causes massive fluid and electrolyte loss from skin sloughing, making monitoring fluid and electrolyte balance the highest priority to prevent hypovolemic shock. Other interventions like topical antibiotics, oral hygiene, or positioning are important but secondary to maintaining hemodynamic stability.

看護学のコア解説 この問題は、スティーブンス・ジョンソン症候群 (Stevens-Johnson Syndrome: SJS) の患者に対する最優先の看護介入 (Highest priority nursing intervention)を問うています。SJSは、薬剤や感染などを契機に起こる重篤な皮膚粘膜障害であり、ここがポイント！ その病態の本質は、広範囲の表皮の壊死と剥離（皮膚のやけどに類似した状態）です。これにより、バリア機能の著しい喪失が起こり、大量の体液（血漿成分）が体外へ漏出します。 重要概念の分析 (Key Concept) SJSの最大の脅威は、体液喪失による循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock)と、二次感染 (Secondary infection)です。皮膚は最大の臓器であり、そのバリアが失われることで、①水分と電解質の喪失、②体温調節障害、③感染のリスク上昇という3つの主要問題が発生します。看護の優先順位は、生命の危機に直結する問題から決定されます（ABC（気道・呼吸・循環）アプローチ）。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が①「厳格な水分・電解質バランスのモニタリングを維持する」である理由は、ここがポイント！ 広範囲の皮膚剥離による体液喪失は、急速に循環血液量の減少を引き起こし、ショックに至る可能性が高いためです。最優先の看護目標は「循環動態の安定化」です。そのためには、厳密な輸出入量（I/O）の計測、体重の経時的測定、バイタルサイン（特に血圧、脈拍）、血液検査（電解質、BUN/Cr、アルブミン値など）のモニタリングが不可欠です。これに基づいて、適切な輸液療法（晶質液、膠質液、場合によりアルブミン製剤）が行われます。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は重要ですが、最優先事項ではありません。
②「すべての罹患皮膚部位に外用抗生物質を塗布する」：感染予防は重要ですが、外用薬の塗布は清潔な環境下で、医師の指示に基づき慎重に行われます。まずは全身状態の安定が前提です。また、広範囲に薬剤を塗布すること自体が刺激となる可能性もあります。
③「防腐性うがい薬を用いた頻回の口腔ケアを促す」：SJSでは口腔粘膜も高度に障害され、疼痛や摂食困難をきたします。口腔ケアは疼痛管理と栄養摂取の観点から非常に重要ですが、生命維持の観点では循環管理に次ぐ優先度です。
④「患者を継続的にファウラー位に体位変換する」：呼吸苦がある場合の体位として有用ですが、SJSの全患者に「継続的」に適用すべき最優先介入ではありません。また、皮膚が癒着しやすいため、体位変換は疼痛や新たな皮膚損傷に注意して行う必要があります。 関連概念の整理 (Related Concepts) SJSとその重症型である中毒性表皮壊死症 (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN)は、区別がつきにくいこともありますが、TENの方が皮膚剥離面積が広く（体表面積の30%以上）、予後もより重篤です。いずれにせよ、熱傷患者のケアに準じた全身管理が基本となります。原因薬剤の早期中止も絶対条件です。 概念のまとめ SJS/TENの看護優先順位：1. 循環動態の安定（輸液管理） → 2. 感染予防（無菌操作、環境整備） → 3. 疼痛管理 → 4. 栄養管理 → 5. 皮膚・粘膜ケア。
一目で比較！

優先度	看護問題	主な介入
最優先 (生命の危機)	循環血液量減少	厳密なI/O管理、輸液、バイタルモニタリング
高優先	感染リスク	無菌的ドレッシング、 reverse isolation、発熱の観察
高優先	疼痛	適切な鎮痛薬の投与（オピオイドなど）
中優先	栄養障害	経管栄養または静脈栄養の検討

解剖生理と薬理のポイント 皮膚の表皮（特に角質層）は水分の蒸散を防ぐバリアです。これが広範囲に失われると、不感蒸泄 (Insensible water loss)が劇的に増加し、1日数リットルもの水分が失われることがあります。輸液では、喪失した水分と電解質（ナトリウム、カリウムなど）を補充するとともに、膠質浸透圧を維持するためにアルブミン製剤が使用されることもあります。
暗記のコツとゴロ合わせ 「SJSはショックに注意！」と覚えましょう。皮膚が剥がれる → 体液が漏れる → ショック、という流れが生命危機の核心です。
国試頻出ポイント SJS/TENでは、「最優先の看護」として「水分・電解質バランスの管理」が頻出です。また、「原因となる可能性が高い薬剤」（抗てんかん薬、抗菌薬、NSAIDs、アロプリノールなど）や、「禁忌となる処置」（可能な限り侵襲的な処置を避ける、剥離した皮膚を無理にはがさないなど）も合わせて問われます。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「SJSの症状は？」と問う問題から、「この患者に看護師が最初に行うべきことは？」「医師に最初に報告すべき観察所見は？」といった、臨床判断と優先順位付けを試す問題が増えています。常に「生命の安定」が第一であることを意識しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 22歳女性。感冒症状で処方された抗生物質を内服開始後3日目から発熱、口唇のびらん、結膜充血が出現。全身に紅斑と水疱が広がり、皮膚の剥離が始まったため、スティーブンス・ジョンソン症候群と診断され、ICUに入室しました。
看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン（特に血圧、脈拍数、体温）を頻回に測定。皮膚剥離面積を体表面積（%）で評価。厳密な輸出入量（経口摂取、輸液、尿量、創傷からのドレナージなど）を記録。血液検査データ（電解質、アルブミン、クレアチニン）を確認。 2. 看護ケア： * 循環管理：指示された輸液を正確に管理。中心静脈カテーテルがあれば、ラインの感染予防に細心の注意を払う。 * 皮膚・粘膜ケア：剥離した皮膚ははがさず、滅菌ガーゼやシリコーン系ドレッシング材で保護。体位変換は慎重に。口腔内は柔らかいスポンジブラシと粘膜保護剤でケア。 * 感染予防：可能であれば個室（特に好中球減少時は無菌室）管理。スタッフは厳格な手指衛生と防護具の使用を遵守。 * 疼痛管理：持続的な疼痛があるため、持続静脈内鎮痛や、鎮痛薬の定時投与を実施。疼痛スコアを用いて効果を評価。 3. 患者教育・心理的サポート：疾患と治療について説明し、不安の軽減に努める。視覚障害のリスクがあるため、眼科的ケアの重要性も説明。
患者の安全と注意事項 (Precautions) * 原因薬剤は直ちに中止し、今後絶対に使用しないよう患者と家族に徹底教育します。 * 体温調節が困難なため、室温管理（暖房）と体を冷やさないケアが必要です。 * 角膜の瘢痕化を防ぐため、眼科医による定期的な点眼薬（人工涙液、ステロイドなど）の管理が重要です。
看護処置と与薬フロー 1. 輸液管理：喪失量に応じた輸液計画を立て、ポンプを使用して正確に投与。急な血圧低下時は、医師に報告し輸液ボーラスなどの指示を仰ぐ。 2. 鎮痛薬投与：オピオイド使用時は、呼吸抑制（呼吸数