A nurse is caring for a client diagnosed with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing intervention should be the highest priority?

Airway monitoring is the highest priority in SJS due to mucosal involvement that can rapidly lead to respiratory compromise. Other interventions like topical antibiotics, corticosteroids, and hydration are important but secondary to airway management.

看護学のコア解説 この問題は、スティーブンス・ジョンソン症候群 (Stevens-Johnson Syndrome: SJS) およびその重症型である中毒性表皮壊死融解症 (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN) における、看護ケアの優先順位を問うています。SJS/TENは、薬剤や感染を契機に起こる重篤な皮膚粘膜眼症候群 (Mucocutaneous-ocular syndrome)であり、生命を脅かす緊急事態です。 重要概念の分析 (Key Concept) SJSの本質は、表皮の広範囲な壊死と剥離です。これが口腔、咽頭、気道、結膜、尿道、肛門などの粘膜にも及ぶため、ここがポイント！ 気道粘膜の浮腫や水疱形成による気道閉塞が、最も早く、かつ致命的な合併症となります。看護の優先順位は、ABC (Airway, Breathing, Circulation) の原則に基づき、まず気道確保と呼吸状態の維持が最優先となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である「② 呼吸苦や気道閉塞の徴候をモニタリングする」は、この原則に忠実です。口腔内や喉頭の粘膜が侵されると、急速に浮腫が進行し、喘鳴 (Stridor)、嗄声 (Hoarseness)、呼吸困難が出現します。これを見逃すと、緊急気管挿管や気管切開が必要となる事態に陥ります。したがって、継続的かつ注意深い呼吸状態のアセスメントが、患者の生命を守るための最優先の看護介入です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢はSJSの管理において重要なケアですが、優先順位が異なります。

• ① すべての病変部に外用抗生物質を塗布する：皮膚の二次感染予防は重要ですが、気道閉塞という切迫したリスクに比べれば、優先度は低くなります。また、広範囲の皮膚剥離時は、外用剤の選択や塗布方法（例：保護的なドレッシング材の使用）にも細心の注意が必要です。
• ③ 処方されたコルチコステロイドを直ちに投与する：ステロイドの使用はSJS/TENの治療において議論があり、一律に「直ちに」投与することが最優先とは限りません。気道確保や全身状態の安定化が先決です。また、免疫抑制による感染リスク増加などの副作用にも注意が必要です。
• ④ 脱水予防のため経口摂取を促す：広範囲の皮膚剥離による不感蒸泄の増加と、口腔粘膜病変による摂取困難から、脱水 (Dehydration) と電解質異常は重大な問題です。しかし、気道リスクが高い状態では、経口摂取自体が誤嚥や窒息の危険を伴う可能性があります。水分・栄養補給は、静脈内輸液や経管栄養など、安全な方法で行うことが優先されます。

関連概念の整理 (Related Concepts) SJS/TENの看護では、気道管理に加え、以下の多角的なアプローチが必要です：

• 皮膚ケア：無菌操作による創傷ケア、感染徴候の観察、疼痛管理。
• 眼のケア：眼科医との連携による点眼、癒着予防。失明に至ることもあるため重要。
• 栄養管理：高カロリー・高蛋白質の栄養補給（静脈内または経管栄養）。
• 疼痛管理：激しい疼痛に対する適切な鎮痛薬の使用。
• 原因薬剤の同定と中止：疑わしい薬剤は直ちに中止し、記録します。

概念のまとめ スティーブンス・ジョンソン症候群 (SJS) は、薬疹の最も重篤な形態の一つ。広範な皮膚・粘膜の障害が特徴で、気道粘膜の浮腫による閉塞が最も早く起こりうる致命的合併症。看護の優先順位は常にABC（気道、呼吸、循環）に基づく。 一目で比較！

看護介入	優先度	理由
気道・呼吸状態のモニタリング	最優先	粘膜浮腫による気道閉塞は急速に進行し、死に至る。
脱水予防・輸液管理	高優先	広範囲の皮膚剥離で不感蒸泄が増大。経口摂取困難。
皮膚・粘膜の無菌的ケア	高優先	感染予防と治癒促進。疼痛管理も重要。
原因薬剤の中止	高優先	病態の進行を止める根本的対応。
ステロイド剤の投与	医師の指示・病態による	使用の是非・タイミングは施設のプロトコルによる。

解剖生理と薬理のポイント SJS/TENは、細胞障害性T細胞を介した免疫反応により、皮膚や粘膜の表皮細胞 (Keratinocytes) が広範囲にアポトーシス（プログラム細胞死）を起こす病態です。これにより表皮が真皮から剥離します。原因の約70%は薬剤（抗てんかん薬、抗菌薬、NSAIDs、アロプリノールなど）です。気道粘膜も同様の障害を受けるため、浮腫や偽膜形成が起こり、空気の通り道が狭くなります。 暗記のコツとゴロ合わせ 「スティーブンス、まずは気道（エアウェイ）！」
SJSの「S」を「まずは気道（エアウェイ）確保」と結びつけて覚えましょう。また、「粘膜がやられる → 気道が危ない」というシンプルな関連付けが重要です。 国試頻出ポイント SJS/TENは、「優先度の高い看護」や「観察すべき症状」として頻出です。特に「気道閉塞の徴候（喘鳴、呼吸困難）」や「原因として疑われる薬剤」を問う問題が多いです。皮膚疾患の中では最も緊急性が高い疾患の一つとして位置づけられています。 国試出題パターンの変化に注意！ 単に「SJSとは何か」ではなく、「SJSの患者で、看護師が最初に実施すべき／最も優先度が高い観察・ケアは何か」という形で出題されます。また、初期症状（発熱、咽頭痛、結膜炎）からSJSを疑う鑑別力や、多臓器に及ぶ合併症（気道、眼、泌尿器、消化管）を総合的に理解しているかが問われるパターンもあります。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 22歳女性。感冒症状で処方された抗生物質を内服開始後3日目から発熱、口内炎、目の充血が出現。全身に紅斑と水疱が広がり、皮膚がむけ始めたため救急搬送。診断はスティーブンス・ジョンソン症候群 (SJS) が疑われ、皮膚科病棟に入院。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次アセスメント (Primary Assessment)：到着直後、ABCを評価。特に、喘鳴 (Stridor) がないか、呼吸音はクリアか、SpO2は保たれているかを確認。口腔内を観察し、浮腫や水疱の程度を評価。 2. 継続的モニタリング (Continuous Monitoring)：呼吸状態、バイタルサイン、意識レベルを頻回に観察。気道狭窄の徴候が出現したら、直ちに医師に報告し、気管挿管の準備を行う。 3. 皮膚・粘膜ケア：無菌操作 (Aseptic technique) を厳守。剥離した皮膚は生きた組織として扱い、剥がさない。専門的な創傷被覆材を使用。口腔ケアは綿棒や柔らかいスポンジを使用し、刺激を最小限に。 4. 眼のケア：眼科医の指示に基づき、抗生物質点眼薬や人工涙液を投与。眼瞼の癒着を防ぐため、定期的に眼を開閉させるケアを行う。 5. 疼痛管理：持続的な激痛に対しては、オピオイド系鎮痛薬の持続静脈内注射などを考慮。疼痛スコアを用いて定量的に評価。 6. 栄養・水分管理：経口摂取不能なため、中心静脈栄養 (IVH) または経鼻経管栄養を開始。水分出納を厳密に管理。 患者の安全と注意事項 (Precautions)

• 感染対策：患者は広範囲の皮膚バリアが失われているため、無菌室 (Reverse isolation) への隔離や、スタッフの徹底した手指衛生・ガウンテクニックが必要です。
• 薬剤管理：疑わしい原因薬剤は直ちに中止し、二度と投与しないことを患者と家族に徹底説明します。薬剤アレルギーのリストに明確に記載します。
• 心理的サポート：外見の変化と激痛により、患者は強い不安と苦痛を抱えています。傾聴と共感的な態度が不可欠です。

看護処置と与薬フロー 気道観察のフロー：1. 視診（呼吸努力の有無、チアノーゼ）→ 2. 聴診（喘鳴、呼吸音の減弱）→ 3. モニター（SpO2、呼吸数）→ 4. 患者への直接質問（「息苦しいですか？」「のどが詰まる感じは？」）を組み合わせて総合判断。 先輩看護師からの一言 「SJSの患者さんを受け持ったら、まずはそのベッドサイドに立って、『この患者さんの空気の通り道は大丈夫か？』と自問してください。皮膚の状態のインパクトが大きくても、目をそらさずに、まずは呼吸音を聴き、のどの中を覗く。それが命を守る看護師の第一歩です。国試でも『優先順位』は常に問われます。現場でも試験でも、『何が一番危険か』を瞬時に判断できる看護師になってください！」