A nurse is caring for a patient with Stevens-Johnson syndrome (SJS). Which nursing intervention is the highest priority?

Fluid and electrolyte balance monitoring is the highest priority due to massive losses from skin barrier disruption. Other interventions like topical antibiotics, corticosteroids, or oral hygiene are important but secondary to preventing life-threatening dehydration and shock.

看護学のコア解説 この問題は、スティーブンス・ジョンソン症候群 (Stevens-Johnson Syndrome: SJS) およびその重症型である中毒性表皮壊死融解症 (Toxic Epidermal Necrolysis: TEN) の患者に対する、優先度の高い看護ケアを問うています。SJS/TENは、薬剤などが原因で起こる重篤な皮膚粘膜障害であり、ここがポイント！ その病態の本質は「広範囲の表皮剥離と粘膜障害」です。これにより、皮膚の重要なバリア機能が失われ、大量の体液（水分、電解質、タンパク質）が喪失します。この体液喪失は、循環血液量減少性ショック (Hypovolemic shock) や電解質異常を引き起こし、生命を脅かす可能性があります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が②「厳格な水分・電解質バランスのモニタリングを維持する」である理由は、ABC（気道・呼吸・循環）の優先順位に基づいています。広範囲の皮膚剥離は、熱傷 (Burn injury) に類似した病態であり、循環動態の維持が最優先です。具体的には、血圧低下、頻脈 (Tachycardia)、尿量減少 (Oliguria) などのショック兆候のアセスメントと、適切な輸液管理が不可欠です。したがって、厳格な水分・電解質バランスのモニタリングは、生命を直接脅かす合併症を予防するための最優先介入となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ①「すべての罹患皮膚領域に局所抗生物質を塗布する」：皮膚感染予防は重要ですが、最優先事項ではありません。まずは全身状態の安定化が図られなければなりません。また、広範囲の皮膚剥離面には、感染リスクを考慮しつつも、湿潤環境を保つドレッシング材を使用するなど、創傷ケアの専門的知識が必要です。 ③「処方通りに高用量コルチコステロイドを投与する」：SJS/TENの治療においてステロイドの使用は議論の分かれるところであり、第一選択とは限りません。いずれにせよ、薬物投与は医師の指示に基づく「実施」であり、看護師が独立して優先度を決定する「アセスメントとモニタリング」よりも優先順位は低くなります。 ④「消毒性うがい薬を用いて頻回に口腔ケアを提供する」：口腔粘膜病変 (Oral mucosal lesions) はSJSの特徴的な症状であり、疼痛や摂食障害の原因となります。口腔ケアはQOL（生活の質）の維持と二次感染予防のために非常に重要ですが、生命維持に直結する循環管理よりも優先度は低いと判断されます。 関連概念の整理 (Related Concepts) SJS/TENの看護では、皮膚・粘膜ケア、疼痛管理 (Pain management)、感染予防 (Infection control)、栄養管理 (Nutritional support) など、多岐にわたるケアが必要です。しかし、ここがポイント！ 看護過程においては、常に「生命の危機に直結する問題は何か？」を考え、優先順位をつけることが求められます。この問題では、体液喪失による循環動態の不安定化が最も緊急性の高い問題として設定されています。
概念のまとめ ・SJS/TEN：薬剤性などによる重篤な皮膚粘膜障害。表皮の広範囲な剥離が特徴。
・最優先看護問題：皮膚バリア喪失による大量の体液・電解質喪失。
・最優先看護介入：厳格な水分・電解質バランスのモニタリングと循環動態の維持。
・その他の重要ケア：無菌的創傷ケア、疼痛管理、口腔ケア、栄養サポート、心理的サポート。
一目で比較！

看護介入	優先度と理由	関連する看護診断の例
水分・電解質バランスのモニタリング	最優先。体液喪失によるショックは生命を直接脅かす。	循環血液量減少のリスク
口腔ケア	重要だが二次的。疼痛緩和、感染予防、栄養摂取のための基盤。	口腔粘膜の障害
局所的な皮膚ケア	重要だが二次的。感染予防と治癒促進のため。	皮膚完全性の障害
処方薬の投与	医師の指示に基づく実施。治療の一環だが、全身状態の安定が前提。	-

解剖生理と薬理のポイント ・皮膚 (Skin)：体内の水分を保持し、外界からの病原体の侵入を防ぐ重要なバリア器官。SJS/TENではこの機能が広範囲で失われる。
・体液喪失 (Fluid loss)：剥離した皮膚からは、血漿成分（水分、電解質、アルブミン）が滲出する。これは広範囲熱傷と同様の病態生理。
・原因薬剤：抗菌薬（サルファ剤など）、抗てんかん薬、鎮痛消炎薬などが代表的。混同注意！ 薬剤アレルギーとは異なる遅延型過敏反応 (Delayed hypersensitivity)の一種。
暗記のコツとゴロ合わせ 優先順位を覚えるキーワードは「ショック予防」。SJSの「S」を「ショックに注意！」と関連付ける。
ゴロ合わせ：「スティーブンスは、まずシオ（塩）とミズ（水）」。つまり、SJSではまず電解質（塩）と水分の管理が最優先、と覚える。
国試頻出ポイント SJS/TENは、皮膚疾患の看護と緊急度・優先度の判断の両方を問う頻出テーマです。出題パターンは、「最も優先すべき看護ケアは？」「初期管理で重要なのは？」「観察すべき重症化のサインは？」です。常に「生命の危機→苦痛の緩和→QOLの向上」という優先順位の原則を適用しましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じSJSでも、問われる焦点が変わることがあります。
・症状・徴候の鑑別：口腔粘膜病変や標的状紅斑など、特徴的な症状を他の皮膚疾患（天疱瘡、多形紅斑など）と区別させる問題。
・原因の特定：発症前に服用した可能性の高い薬剤を選択させる問題。
・合併症の予防：感染症や眼球癒着（眼科的合併症）の予防ケアを問う問題。この場合でも、全身状態が安定していることが前提です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 22歳女性。感冒症状で処方された抗生物質を服用開始後、発熱と全身の紅斑が出現。皮膚科を受診し、SJSが疑われ入院。入院時、体表面積の約15%に水疱・びらんが認められ、口腔内にも疼痛を伴う潰瘍がある。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. アセスメント：バイタルサイン（特に血圧、脈拍）、皮膚・粘膜の状態（剥離面積の算定）、尿量、血液検査データ（電解質、アルブミン）を頻回にモニタリング。 2. 循環管理：医師の指示に基づき、中心静脈カテーテルを挿入し、適切な輸液（晶質液、膠質液）を管理。目標尿量は0.5-1 mL/kg/時以上を維持。 3. 皮膚・粘膜ケア：無菌操作 (Aseptic technique) を厳守。剥離面には付着しないタイプの創傷被覆材を使用。口腔ケアは柔らかいスポンジブラシと粘膜保護剤を用い、疼痛が強い場合は投薬（局所麻酔薬含嗽液など）と連携。 4. 疼痛管理・栄養管理：持続的な疼痛には持続静脈内鎮痛なども考慮。経口摂取が困難な場合は、早期から経管栄養または静脈栄養を開始。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・混同注意！ 剥離した表皮ははがさない。自然に治癒するのを待つか、医師がデブリードマン（壊死組織除去）を行う。
・原因薬剤を直ちに中止し、今後絶対に服用しないよう患者・家族に徹底教育。
・病室は清潔で温度・湿度を管理（理想は熱傷治療室に準じた環境）。
・眼科的合併症（角膜潰瘍、癒着）予防のため、眼科医と連携した点眼・眼軟膏の投与と観察を忘れずに。
看護処置と与薬フロー 1. バイタルサイン・尿量モニタリング（1-2時間毎）→ 異常値の早期発見。 2. 輸液ポンプを用いた正確な輸液速度の管理 → 過剰投与による肺水腫を防ぐ。 3. 創部処置：手洗い・手指消毒 → 清潔な手袋着用 → 古いドレッシング材を慎重に除去 → 生理食塩液で軽く洗浄 → 新しいドレッシング材を貼付。 4. 口腔ケア：食後毎に実施。疼痛コントロール後が効果的。
先輩看護師からの一言 「SJSの患者さんを受け持つと、その皮膚の状態にまず驚くかもしれません。しかし、看護師として最初にすべきことは、『目に見える皮膚』よりも『体の中を流れる血液と水分』に目を向けることです。バイタルサインと尿量は、患者さんの体が発する最も正直なSOSサイン。このデータをしっかり追うことで、ショックという最悪の事態を未然に防ぎ、その上で痛みを和らげ、治癒へと導くケアができるのです。国試で優先順位を問われるのは、まさにこの『臨床での判断力』を試しているのですよ！」