A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 24 hours ago and has received tissue plasminogen activator (tPA). The client suddenly develops severe headache, nausea, vomiting, and altered level of consciousness. What is the nurse's priority action?

The symptoms suggest hemorrhagic transformation, a life-threatening complication of tPA. The priority is to stop anticoagulants and notify the physician immediately to prevent further bleeding.

看護学のコア解説 この問題は、急性虚血性脳梗塞 (Acute ischemic stroke)に対する組織プラスミノーゲン活性化因子 (tPA: tissue plasminogen activator)投与後の最も重篤な合併症である出血性転換 (Hemorrhagic transformation)を疑う症候が出現した際の、看護師の最優先行動を問うています。

重要概念の分析 (Key Concept)
tPAは血栓を溶解する強力な薬剤です。虚血により脆弱化した脳血管に再灌流が起こると、血管が破綻し、脳内出血を起こすリスクがあります。これが出血性転換です。症状は「突然の激しい頭痛、悪心・嘔吐、意識レベルの変化」であり、これは頭蓋内圧亢進 (Increased intracranial pressure, ICP)の徴候を示しています。この状況では、出血を悪化させる可能性のあるあらゆる要因（特に抗凝固・抗血栓作用を持つ薬剤）を直ちに中止することが、患者の生命を守るための最優先介入となります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 選択肢②「すべての抗凝固療法を中止し、直ちに医師に通知する」が正解です。tPA自体が強力な血栓溶解薬（抗血栓薬）であり、出血を助長しています。この作用を直ちに止める（＝投与を中止する）ことが、出血の拡大を防ぐための第一歩です。同時に、医師への迅速な報告は、CTスキャンによる緊急画像診断や、出血に対する拮抗薬（例：新鮮凍結血漿、凝固因子製剤）の投与など、次の治療決定のために不可欠です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 処方された降圧薬を直ちに投与する：血圧管理は重要ですが、混同注意！ まずは出血の原因となっているtPAの継続投与を止めることが最優先です。また、急激な降圧は脳灌流圧を低下させ、虚血を悪化させるリスクがあります。医師の指示なしの単独行動は危険です。
③ ベッドの頭部を45度に挙上し、酸素を供給する：頭部挙上は頭蓋内圧を軽減する一般的なケアであり、酸素投与も重要です。しかし、これは根本的な原因（進行中の出血）に対する治療的介入ではありません。優先順位としては、出血を止めるための行動の後に実施すべき支持療法です。
④ 完全な神経学的評価を行い、所見を記録する：アセスメントと記録は常に重要です。しかし、この状況は「評価」よりも「介入」が緊急を要する神経学的緊急事態 (Neurological emergency)です。評価は迅速に行いつつ、同時に（または優先して）医師への報告と薬剤中止のアクションを起こす必要があります。

関連概念の整理 (Related Concepts)
tPA投与には厳格な適応基準（発症から4.5時間以内など）と禁忌（活動性出血、最近の大手術、コントロール不良の高血圧など）があります。看護師は投与前の慎重なアセスメントと、投与中の厳重なモニタリング（神経症状、バイタルサイン、出血徴候）が求められます。 概念のまとめ ・tPA後の「突然の頭痛＋意識変化」＝出血性転換を最優先で疑う。
・最優先看護行動：出血の原因（抗血栓薬）を中止し、直ちに医師に報告する。
・支持療法（頭部挙上、酸素）や評価は、この緊急介入の「後」または「同時」に行う。 一目で比較！

状況	最優先看護行動	理由
tPA投与中、神経症状悪化・頭痛	薬剤中止 & 医師緊急報告	出血性転換の可能性が最も高く、生命に関わる。根本原因への介入が最優先。
脳梗塞急性期、高血圧	医師の指示に基づく段階的降圧	急激な降圧は脳灌流を損なう。許可された範囲内で管理。
頭蓋内圧亢進が疑われる時	頭部挙上、気道確保、酸素投与	支持療法として重要だが、原因治療が可能な場合はそれに次ぐ。

解剖生理と薬理のポイント ・tPA：体内のプラスミノーゲン (Plasminogen)を活性化し、プラスミン (Plasmin)を生成させる。プラスミンは血栓の主成分であるフィブリン (Fibrin)を分解する。
・出血性転換のメカニズム：虚血→血管内皮障害・血液脳関門破綻→再灌流による血管内圧上昇→脆弱な血管からの出血。 暗記のコツとゴロ合わせ 「tPAで頭ガンガン、すぐストップ、すぐコール」
（tPA投与後、激しい頭痛などの症状が出たら、薬をすぐに止めて、医師にすぐ電話する） 国試頻出ポイント tPA療法に関連する問題では、①適応基準と禁忌 ②合併症（特に出血性転換）の症状 ③合併症発生時の看護師の最初の行動の3点が非常に高い頻度で出題されます。症状と優先行動の組み合わせを確実に覚えましょう。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「出血性転換」のテーマでも、「症状を選ばせる」問題から、「看護師が取るべき最初の行動を選ばせる」問題へ、さらに「医師から指示があったとしても、看護師が実施前に確認すべきことは何か」（例：血圧が禁忌値を超えていないか）など、より実践的で判断力を問う出題に変化しています。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
脳卒中センターの急性期病棟。発症後3時間でtPA静注療法を開始した68歳の脳梗塞患者。投与開始から1時間後、突然「頭が割れるように痛い」と訴え、その後嘔吐し、呼びかけに対する反応が鈍くなってきました。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 即時対応：tPAの点滴を直ちに停止し、ラインは生食でキープ。同時に、ナースコールまたは内線で医師に「tPA投与中患者、突然の激烈頭痛と意識レベル低下あり。出血性転換疑い。」と簡潔に緊急報告する。
2. 迅速アセスメント：報告しながら、直ちにグラスゴー・コーマ・スケール (GCS)、瞳孔所見、バイタルサイン（特に血圧）をチェックする。
3. 安全確保と準備：医師の指示を待つ間、気道確保（側臥位など）、頭部30度挙上、酸素投与の準備を行う。緊急CTへの搬送に備え、バッグバルブマスクや吸引器をベッドサイドに準備する。
4. 継続モニタリングと記録：症状出現時刻、実施した対応、患者の経時的変化を正確に記録する。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・tPA投与中は、出血徴候（歯肉出血、皮下出血、血尿、穿刺部位からの出血など）にも常に注意を払います。
・このような緊急事態では、「医師に報告するまで何もしない」ではなく、「報告しながら、同時に安全を守るための最低限の行動（薬剤中止、気道確保）」を起こすことが看護師の判断として求められます。 看護処置と与薬フロー tPA投与中の看護モニタリングチェックリスト
・投与開始前：禁忌事項の最終確認（血圧、出血歴、手術歴など）。
・投与中〜投与後24時間：15分毎の神経学的所見（NIHSSスコアや簡易評価）、バイタルサイン測定。
・観察ポイント：混同注意！ 神経症状の「改善」ではなく、「悪化」に最も敏感になる。頭痛、悪心・嘔吐の有無。
・穿刺部位：出血や血腫の形成がないか頻回に観察。 先輩看護師からの一言 「tPAは“時間との戦い”を制する夢の薬ですが、同時に“出血との戦い”のリスクも背負っています。私たち看護師は、この薬の“光”と“影”の両方を知った上で、最も鋭い観察眼で患者さんを見守る番人です。急変のサインは、教科書通りにではなく、ほんのわずかな『いつもと違う』という違和感として現れることもあります。『おかしいな？』と思ったら、ためらわずにアクションを起こす勇気が、患者さんの脳を、命を救います。」