A 68-year-old patient is admitted to the emergency department with sudden onset of right-sided weakness, slurred speech, and confusion that began 2 hours ago. The patient's vital signs are: BP 180/110 mmHg, HR 88 bpm, RR 20/min, Temperature 98.6°F (37°C). What is the nurse's highest priority action?

Airway assessment is the highest priority per ABC approach, as stroke patients are at risk for airway compromise due to altered consciousness and impaired reflexes. Other actions like blood pressure management, neurological assessment, and CT scan are secondary until airway and breathing are secured.

看護学のコア解説 この問題は、急性脳卒中 (Acute stroke) 患者への初期対応における優先順位付け (Prioritization)を問うています。看護師が患者の状態をアセスメントし、最も緊急性の高い看護介入を選択する能力が試されています。 重要概念の分析 (Key Concept) このシナリオの患者は、突然の右半身麻痺、構音障害、意識混濁を呈しており、急性期脳梗塞 (Acute ischemic stroke) または脳出血 (Intracerebral hemorrhage) が強く疑われます。時間経過（2時間前の発症）は、血栓溶解療法（t-PA投与）などの緊急治療の可能性を示す重要な情報です。しかし、ここがポイント！ いかなる疾患においても、一次救命処置 (BLS: Basic Life Support) の原則であるABCアプローチ (Airway, Breathing, Circulation) が最優先です。特に脳卒中患者は、意識レベル低下や嚥下反射障害により、誤嚥 (Aspiration) や気道閉塞のリスクが高まります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が③「気道開通性を確保し、呼吸の適切性をアセスメントする」である理由は、患者の安全 (Patient safety) と生存の維持がすべての医療介入に優先するからです。具体的な根拠は以下の通りです。 1. 気道リスクの存在：患者に「混乱 (confusion)」が見られることから、意識レベルが低下している可能性があり、舌根沈下や気道分泌物の喀出障害が生じているかもしれません。 2. 誤嚥のリスク：「ろれつが回らない (slurred speech)」は、脳幹部の障害や延髄の機能低下を示唆し、嚥下反射 (Swallowing reflex) が損なわれている可能性が高いです。これにより、唾液や嘔吐物を誤嚥する危険性が極めて高くなります。 3. 低酸素血症の悪影響：脳は酸素消費量が非常に多い臓器です。気道閉塞や呼吸不全による低酸素状態は、脳浮腫を悪化させ、脳損傷を拡大させるため、絶対に避けなければなりません。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、脳卒中治療において重要な介入ではありますが、ABCが安定するまでは優先度が下がります。 ① 「降圧薬を直ちに投与して血圧を下げる」：血圧 180/110 mmHg は確かに高いですが、急性期脳卒中では、脳の自己調節能が破綻しているため、急激な降圧はかえって脳灌流を低下させ、梗塞巣を拡大させる危険があります。降圧は医師の指示のもと、慎重かつ段階的に行われるべきです。 ② 「グラスゴー・コーマ・スケールを用いて完全な神経学的アセスメントを行う」：神経学的アセスメントは非常に重要で、NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) などが用いられます。しかし、これは気道・呼吸・循環が安定した「後に」行うべき詳細評価です。初期評価では、意識レベル（AVPUスケール：Alert, Voice, Pain, Unresponsive）の簡易チェックが先に行われます。 ④ 「頭部CTスキャンのための患者の準備を直ちに行う」：頭部CTは脳出血と脳梗塞の鑑別、t-PA投与の適応判断に必須です。しかし、検査室へ移動する前、検査中も、患者の気道と呼吸は継続的にモニタリングされていなければなりません。ABCが不安定な状態で検査を行うことは危険です。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・FASTサイン：脳卒中の早期発見のための標語。Face（顔の麻痺）、Arm（腕の麻痺）、Speech（言葉の障害）、Time（発症時刻の確認と迅速な対応）。 ・t-PA (組織プラスミノーゲン活性化因子)：虚血性脳梗塞の発症後4.5時間以内に適応があれば投与される血栓溶解薬。出血リスクの評価が重要。 ・脳卒中ユニット (Stroke Unit)：専門的な集中治療と早期リハビリテーションを行うことで、死亡率と後遺症を減らすことが証明されている。
概念のまとめ ・最優先は常にABC（気道・呼吸・循環）の安定化。 ・脳卒中疑い患者では、気道確保と誤嚥予防が最初の看護介入。 ・高血圧の管理は、脳灌流を維持するため、急激な降圧は禁忌。 ・時間は脳細胞。発症時刻の確認と迅速な連絡が予後を左右する。
一目で比較！

介入	優先度	理由
気道・呼吸のアセスメントと確保	最優先	生命維持に直結。低酸素は脳損傷を悪化させる。
神経学的詳細アセスメント	中優先	ABC安定後、治療方針決定のために必要。
頭部CT検査の準備	中優先	診断と治療選択に必須だが、安全な搬送が前提。
降圧薬の即時投与	後回し/禁忌	急激な降圧は脳灌流低下を招き危険。

解剖生理と薬理のポイント ・脳の自己調節能 (Cerebral autoregulation)：正常では、平均動脈圧が60〜150 mmHgの範囲で変動しても、脳血流は一定に保たれる。高血圧性脳症や脳卒中急性期ではこの調節能が破綻し、血圧変動が直接脳血流・脳圧に影響する。 ・ペナンブラ (Penumbra)：梗塞巣の周囲にある、血流は低下しているがまだ生きている脳組織。時間内に血流を再開通させれば救命可能。t-PA治療のターゲット。
暗記のコツとゴロ合わせ ・優先順位の基本は「気（道）・呼（吸）・循（環）・デ（ータ収集）・ド（クターコール）」。 ・脳卒中対応は「FAST」で発見、「ABC」で守る。
国試頻出ポイント 脳卒中患者の初期対応では、「気道確保」「誤嚥予防」「安易な降圧はしない」が鉄板の出題ポイントです。シナリオ中に「混乱」「構音障害」などのキーワードがあれば、まず気道・呼吸を疑いましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じ脳卒中でも、「t-PA投与の適応時間（発症後4.5時間以内）」「禁忌（直近の大手術、出血傾向など）」「投与中の観察ポイント（出血症状）」など、薬物療法に焦点を当てた問題も頻出です。基本のABCを押さえた上で、治療の詳細も学習しましょう。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 救急外来に、ご家族に支えられて来院した68歳男性。右半身に力が入らず、呂律が回っていない。ご家族によると、2時間前から症状が出現。バイタルサインは血圧180/110、脈拍88、呼吸数20、SpO2 96%（室内気）。患者はぼんやりしており、質問への応答が遅い。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価（ABC）：まず患者の前に立ち、「大丈夫ですか？」と声をかけ反応を確認（AVPUの「Voice」）。気道開通性を視診・聴診（いびき音、喘鳴の有無）。呼吸のパターン、努力の有無、SpO2モニターを装着。必要に応じて酸素投与を準備。 2. 誤嚥予防：すぐにベッドアップ（30〜45度）とする。嚥下評価が行われるまで、経口摂取は一切禁止（NPO）。吸引器をベッドサイドに準備。 3. 迅速な連絡とチーム動員：ABCが安定していることを確認しつつ、直ちに医師と脳卒中チーム（Stroke Team）に連絡。発症時刻「2時間前」の情報を正確に伝達。 4. 二次評価と検査準備：医師の指示のもと、神経学的簡易評価（FASTサイン、四肢麻痺の有無）を行い、頭部CT検査への安全な搬送を準備。血圧は継続モニタリングするが、医師の指示なしに降圧薬は投与しない。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・搬送時や体位変換時は、麻痺側（この場合は右側）を保護する。 ・急激な頭部の動きや頸部の過伸展は避ける。 ・血圧管理は医師の指示を厳守。降圧目標は通常、収縮期血圧160 mmHg以下への段階的降圧が目安。
看護処置と与薬フロー 脳卒中急性期の与薬フロー 1. t-PA投与時：適応基準（時間、年齢、禁忌事項）のダブルチェック。投与中は神経症状の悪化と出血徴候（頭痛、嘔吐、血圧低下、皮下出血など）を厳重にモニタリング。 2. 降圧薬投与時：持続点滴（ニカルジピンなど）の場合、血圧目標値に達するまで5〜10分ごとに血圧を測定。急激な低下に注意。
先輩看護師からの一言 「脳卒中の患者さんを看護する時、私たち看護師が最初にすべきことは『命の土台を固める』ことです。高度な治療も、その土台（ABC）がぐらついていては成り立ちません。救急場面ではパニックになりがちですが、『まず気道、次に呼吸』という基本を体に染み込ませておけば、冷静で適切な行動が取れます。国家試験でも、この『優先順位』を問う問題は必ず出ます。暗記ではなく、『目の前にその患者さんがいる』と想像して解いてみてくださいね！」