A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 4 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which nursing intervention is the highest priority during the first 24 hours post-tPA administration?

Frequent neurological assessments and monitoring for intracranial bleeding are highest priority due to tPA's risk of life-threatening hemorrhagic complications. Other interventions (mobilization, glucose monitoring, anticoagulants) are important but secondary in the first 24 hours.

看護学のコア解説 この問題は、急性虚血性脳卒中 (Acute ischemic stroke)の治療において、組織プラスミノーゲン活性化因子 (tPA: tissue plasminogen activator)を投与した患者の、投与後24時間における最優先の看護介入 (Highest priority nursing intervention)を問うています。

重要概念の分析 (Key Concept)
tPAは、脳血管に詰まった血栓を溶解する「血栓溶解療法」の薬剤です。その作用機序は、プラスミノーゲン (Plasminogen)をプラスミン (Plasmin)に活性化し、血栓の主成分であるフィブリン (Fibrin)を分解することにあります。この強力な血栓溶解作用は、ここがポイント！ 詰まった血管だけでなく、損傷した血管壁からの出血も止まりにくくするため、頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)という重篤な合併症のリスクを伴います。投与後24時間は、この出血リスクが最も高い極めて重要な観察期間です。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解の③「頻回の神経学的評価と頭蓋内出血の徴候のモニタリングを行う」が最優先となる理由は、患者の安全 (Patient safety)と合併症の早期発見 (Early detection of complications)という看護の基本原則に基づいています。tPA投与後の頭蓋内出血は、生命に関わる緊急事態です。神経学的評価（グラスゴー・コーマ・スケール (GCS)、瞳孔観察、麻痺の有無・程度、意識レベルの変化など）を頻回に行うことで、出血による脳圧亢進や神経症状の悪化をいち早く察知し、直ちに医師へ報告し、CT検査などの対応を促すことができます。これは他のどのケアよりも優先されるべき救命的な観察 (Life-saving monitoring)です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①「早期離床と理学療法を促す」：脳卒中患者のリハビリテーションは非常に重要ですが、tPA投後24時間は絶対安静が原則です。早期の離床や運動は血圧上昇や転倒のリスクを高め、出血を誘発する可能性があります。
②「血糖値を4時間毎にモニタリングする」：高血糖は脳虚血領域を拡大させ予後を悪化させるため、血糖コントロールは重要です。しかし、頭蓋内出血という差し迫った生命の危機に比べ、優先順位は低くなります。
④「処方された抗凝固薬を指示通りに投与する」：ここがポイント！ tPA投与後24時間は、抗凝固薬（ヘパリン、ワルファリンなど）や抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）の併用は通常禁忌です。なぜなら、出血リスクが著明に高まるからです。この選択肢は、薬理学的知識と安全原則から見て、実施すべきではない危険な介入です。

関連概念の整理 (Related Concepts)
tPA投与には厳格な適応基準（発症から4.5時間以内など）と禁忌（活動性出血、最近の大手術、コントロール不良の高血圧など）があります。看護師は投与前のチェックリスト確認、投与中の厳重な血圧管理（通常、収縮期血圧

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
72歳男性。朝方、右半身麻痺と構音障害が出現し、救急搬送。CTで早期虚血性変化を認め、発症3時間後からtPA静注を開始。現在、脳卒中専門ユニット（Stroke Unit）に収容されています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. アセスメント：ベッドサイドで、15-30分毎の神経学的評価を実施。GCS（開眼・応答・運動）、瞳孔の大きさ・対光反射、麻痺側（本例では右）の筋力（MMT）、言語状態をチェック。バイタルサイン（特に血圧）は自動測定器で頻回にモニタリング。
2. 看護ケア：絶対安静（ベッド上安静、頭部挙上30度）。急な体位変換や頸部の過屈曲・過進展は避ける。患者・家族に、突然の頭痛や手足の動きの変化があれば直ちにナースコールするよう教育。
3. モニタリングと報告：神経症状の悪化（例：左は動くのに右が動かなくなった、言葉がさらに出にくくなった）や、収縮期血圧が180 mmHgを超える場合は、直ちに医師に報告。緊急CTの準備を助ける。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・経鼻胃チューブ挿入、中心静脈カテーテル挿入、動脈穿刺など、侵襲的処置は可能な限り延期する。
・血圧管理薬（ニカルジピン持続静注など）が開始されている場合は、滴下速度を厳密に管理。
・投与後24時間経過し、CTで出血が確認されなければ、抗血小板薬の内服開始やリハビリテーションが段階的に開始されます。 看護処置と与薬フロー tPA投与中の看護師の役割
1. 投与前：適応基準（発症時間、年齢、血圧、禁忌事項）の最終確認チェックリストを医師と共に行う。
2. 投与中：専用のラインを使用。他の薬剤との混合は禁忌。血圧は5-15分毎に測定。
3. 投与後24時間：上記の神経学的観察を継続。24時間後、フォローアップCTを実施。 先輩看護師からの一言 「tPAは『時間との戦い』の薬です。投与が成功すれば後遺症を大きく減らせる可能性がある一方で、看護師の観察が命を守る鍵になります。神経学的所見は『患者のベースライン（普段の状態）』を知っておくことが大切。ご家族から発症前の状態を聞き取り、わずかな変化も見逃さないアセスメントの目を養いましょう。国試でも臨床でも、『出血のリスク』という視点を常に持ち続けることがプロの看護師への第一歩です！」